社区获得性肺炎临床路径.ppt

社区获得性肺炎临床路径 适用对象： 第一诊断为社区获得性肺炎 诊断依据。 1.咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。 2.发热。 3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。 4.白细胞数量10×109/L或4×109/L，伴或不伴细胞核左移。 5.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。 以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺部其他疾病后，可明确临床诊断。 治疗方案的选择 1.支持、对症治疗。 2.经验性抗菌治疗。 3.根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。 住院第1-3天 询问病史及体格检查 进行病情初步评估 上级医师查房 评估特定病原体的危险因素， 进行初始经验性抗感染治疗 开化验单，完成病历书写 长期医嘱：呼吸内科护理常规，一～三级护理（根据病情）吸氧（必要时）抗菌药物祛痰剂 临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CRP、感染性疾病筛查病原学检查及药敏胸正侧位片、心电图血气分析、胸部CT、血培养、B超、D-二聚体（必要时）对症处理 护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估， 护理计划 随时观察患者情况 静脉取血， 用药指导进行戒烟、 戒酒的建议和教育协助患者 完成实验室检查及辅助检查 住院期间 上级医师查房 核查辅助检查的结果 是否有异常病情评估， 维持原有治疗或调整抗菌药物 观察药物不良反应 住院医师书写病程记录 长期医嘱：呼吸内科护理常规，一～三级护理（根据病情）吸氧（必要时）抗菌药物祛痰剂根据病情调整抗菌药物 临时医嘱：对症处理，复查血常规，胸片检查（必要时），异常指标复查，病原学检查（必要时），有创性检查（必要时） 护理工作 观察患者一般情况及病情变化 注意痰液变化 观察治疗效果及药物反应 疾病相关健康教育 出院前1-3天 上级医师查房 评估治疗效果 确定出院后治疗方案 完成上级医师查房记录