优选健康体检知情同意书--精选.doc

编号： 敬爱的 朋友： 为进一步落实卫生部 《国家基本公共卫生服务规范》 ，我院决定于 月 日至 月 日为全乡 岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病患者免费做一次健康检查。通过体检达到疾病早发现、早预防、早诊断、早治疗的目的，这体现了党和政府对人民群众的关心和爱护，也是我们了解自己健康状况，提高自我保健水平的一次难得的机会。 1. 本人或家属（监护人）签字同意体检： 联系电话： 本人由于目前（病情不稳定、走失、外出务工、拒绝体检、其他）等原因不能参加本 年度体检， 本人或家属（监护人）签字：  联系电话： 3. 通知人签字： XX  乡卫生院 年 月  日 -------------------  存-------------  根------------  联----------------- 老年人、高血压、糖尿病、重性精神疾病免费健康检查告知书 XX乡卫生院提示您： 体检对象：全乡范围内 65 岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病患者（含在当地居住半年以上者）。 2. 体检时间： 201 年 月 日，体检地点：东岳乡卫生院或 。 体检项目：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂和心电图等，具体体检项目以《国家基本公共卫生服务规范》为准，各种人群的体检项目不一样，请理解配合。 体检费用：东岳乡卫生院全部承担，您不必支付任何费用。 凡接受健康检查的重点人群，必须有成年家人陪同前往，以免途中发生意外。 为了保证您体检项目的准确性，请空腹进行检查，并带上《户口簿》或《身份证》。 体检过程中，您可以咨询与您健康相关的知识，医务人员有义务进行解答。 由于体检项目较多，耗费时间多，为保证体检工作的顺利进行，我们需要您按照乡村医生通知的时间前往体检，并请你遵守工作制度。 如果你在体检时发现体检单位利用本次体检进行搭车销药或收取金钱，请你及时投诉 和举报。（咨询、投诉、举报电话：）