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健康评估表
飲食 / 運動評估表
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姓名 :__________________ 性別 :___________ 年齡 :______________ 運動狀
況 1. 你多長時間運動一次 ,
____很少 ____ 一周一次 ___ 一周 2-3 次 ____ 一周 4-5 次 _____ 每天
你通常作哪一種運動 ,
(1)___________________ (2) __________________ (3) __________________
3. 每一次運動多長時間 ? ______________
飲食狀況 1. 你有任何的食品過敏嗎
, _ _ _ _ _
沒有
_ _ _ _
有, 請指明
_
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _
你曾經遵循特別的飲食的計畫嗎 ,
_ _ _ _ _ 沒有 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
有 , 請指明 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
3. 你不吃的某些食品嗎
, _ _ _ _ _
沒有
_ _ _ _
有, 請指明 (1) _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ (2)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (3) _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
4. 你每天有規律的用餐習慣嗎
,_ _ _ _ _
沒有
_ _ _ _
有, 一天用幾餐
? _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
5. 你多久吃一次蔬菜 , ____ 很少 ____ 一周 2-3 次 _____ 周 4-5 次
_____一天一次 ____ 一天 2-3 次
每一次吃多少蔬菜 ? _______________
你久吃一次水果 ,____ 很少 ____ 一周 2-3 次 _____ 周 4-5 次
_____一天一次
____
一天
2-3
次
8. 你多長時間吃一次肉
, ____
很少
____ 一周
2-3
次 _____ 周
4-5
次
____
一天一次
____
一天
2-3
次
9. 你多長時間吃一次海鮮
,____
很少
____ 一周
2-3
次 _____ 周 4-5
次
____
一天一次
____
一天
2-3
次
10. 你有在餐間吃零食的習慣嗎
, _ _ _ _
沒有
_ _ _ _
有
你通常吃哪種零食 , _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
11. 你每天通常喝多少水 ,____2 杯 (500c.c.) ____3-4
杯 (750-1000 c.c.)
____5-6
杯 (1250-1500c.c.) ____7-8
杯 (1750-2000c.c.)
____ 9
杯以上 (2250c.c.)
你多久喝一次碳酸飲料或其他含糖飲料 ,
_ _ _ _ _
很少
_ _ _ _
一周
2-3
次 _ _ _ _
一周
4-5
次
_ _ _ _ _
一天一次
_ _ _ _
一天
2-3
次
你多長時間一次喝茶 , 咖啡或其他含咖啡因的飲料 ,
_ _ _ _ _
很少
_ _ _ _
一周
2-3
次
_ _ _ _
一周
4-5
次
_ _ _ _ _
一天一次
_ _ _ _
一天
2-3
次
你想要做哪一些飲食上的改變 ,( 可複選 )
_ _ _ _
改進我的飲食習慣
_ _ _ _ _
提升我的運動程度
_ _ _ _
減重
_ _ _ _ _
增重
_ _ _ _ _ 改進我的膽固醇 / 三酸甘油脂酯狀況
_ _ _ _ _ 其它 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
15. 請填上其他
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