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湖南省城镇职工生育保险异地就诊登记表
姓名：
性别：
年龄：
人员类别：本人、配偶
医保号码
身份证号码
照
所在单位：
单位电话：
片
异地详细地址：
联系电话：
住院时间
年
月
日至
年
月
日
就诊医院意见 就诊地生育保险经办机构意见
医院名称：
该医院为生育保险定点医院：
医院等级：一级 二级 三级
核实住院病人、医保诊疗手册及身份证：
是 / 否
符合 / 不符合
年 月 日
（医院盖章）
年 月 日
（盖章）
单位审核意见
经审查核实本次申报医疗费用系参保职工本人异地住院生育医药费用， 无“冒名” 等违规现象。
年 月 日
单位医保负责人签名：
（单位盖章）
注意事项：
1、异地安置人员必须在安置地区医疗保险定点医院就诊。
2、异地安置人员医药费报销，必须将此表与住院医药费明细清单、发票、 《医保手册》、《生
育证》、住院小结及准确的诊断说明书一并交单位医保专管员统一结算。
3、参保单位必须对申报的全部医疗费用进行审查核实，确保无“冒名”等违规现象。
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