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深圳市医师取消多点执业备案表
医师姓名 性别
身份证号码
医师资格证书编码
医师执业证书编码
拟取消多点
执业地点
本人承诺所填报内容真实、有效,如有虚假,愿承担有关法律责任。
医师本人承诺并
手写签名
签名: 填表日期: 年 月 日
以上内容由医师本人亲笔如实填写
拟取消多点执业地点医疗机构意见: 拟取消多点执业地点医疗机构意见:
(公
章)
(公
章)
负责人:
年
月
日
负责人:
年
月
日
拟取消多点执业地点医疗机构意见:
深圳市医师取消多点执业备案表
收件单位:
收件经办人:
(公
章)
负责人:
年
月
日
年
月
日
注: 本表一式二份,医师本人和卫生行政部门各存一份。
报备经办人: 联系电话:
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