ESC感染性心内膜炎指引参考幻灯片.ppt

抗菌治疗 急性重症 IE 初始经验性抗菌治疗 31 抗菌治疗：补充建议 ? 1. 氨基糖苷类抗菌药物用药指征和方式有所改变：目前不推荐用于治疗葡 萄球菌感染性 NVE ? 2. 仅当有植入异物感染时（如 PVE ）才考虑使用利福平，抗菌药物有效治 疗 3-5 天，菌血症消失，就可以开始用药 ? 用药原理：利福平联合用药对游离 / 复制期细菌可能产生拮抗作用，对生物膜 内的休眠期细菌具有协同抗菌作用，以及预防利福平耐药变异株的产生 ? 3. 推荐使用达托霉素和磷霉素用于治疗葡萄球菌感染性心内膜炎，使用 奈 替米星治疗 PG 敏感 的 口腔链球菌 和 消化链球菌 ，若当具备达托霉素用药指 征时，给药时必须采用高剂量方案（每天 1 次，药量≥ 10 mg/kg ），同时联 合第 2 种抗菌药物用药以增加抗菌活性、避免出现耐药性 ? 4. 现对于 IE 大多数抗菌药物治疗方案达成了共识，但是对于葡萄球菌感 染性 IE 的最佳治疗方案以及经验性治疗方案仍存争议 32 抗菌治疗 ? 环脂肽类抗生素， 万古霉素 之后第二代 糖肽 类抗生素 ? 作用机制： ? 通过扰乱细胞膜对氨基酸的转运，从而阻碍 细菌 细胞壁肽聚糖 的生物合成，改变 细胞质膜 的性质 ? 通过破坏细菌的细胞膜，使其内容物外泄而达到 杀菌的目的 ? 细菌对达托霉素产生 耐药性 可能会比较困难 达托霉素 33 达托霉素 万古霉素 抗菌谱 对常见 G+ 无论是敏 感菌还是耐药菌都 有强效 对 MSSA/MSSE 等效 果差 杀菌作用 快 （ 4 小时） 慢 （ 24 小时） 临床起效 快 慢 对静止期细菌杀菌 性 强 - 对生物被膜穿透性 强 弱 不良反应 CPK 肾毒性 妊娠分级 B （妊娠分级） C （妊娠分级） 血药浓度监测 不需要 需要 抗菌治疗：达托 vs 万古 34 欧洲注册研究显示达托霉素治疗 IE 成功率高 未进行手术的 左侧或右侧 IE (n=196) 总计 (n=378) 右侧 IE (n=92) 左侧 IE (n=286) 手术后左侧 或右侧 IE (n=174) 患 者 比 例 % 2006 年 -2010 年间的欧洲注册研究，对 3621 名 IE 患者进行回顾性分析，其中 378 名接受达托霉素治疗，研究目的评估达托 霉素对心内膜炎患者的疗效 Dohmen PM,et al. J Antimicrob Chemother 2013; 68:936 – 942. 抗菌治疗：达托霉素 35 ? Levine DP 在第 10 届国际心内膜炎和心血管感染研 讨会上发表研究，研究显示，达托霉素治疗人工 瓣膜心内膜炎的成功率达 88% Levine DP ,et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2009;33(2):33-34. CoNS: 凝固酶阴性金黄色葡萄球菌；其他包括链球菌、葡萄球菌、棒状杆菌；一项多中心观察性病例回顾研究，对 52 名人 工心脏材料感染患者 ( 可评估病例 32 例 ) 进行研究，评估达托霉素对人工瓣膜心内膜炎患者的疗效 临 床 成 功 率 % 抗菌治疗：达托霉素 36 高剂量达托霉素治疗 CIED 相关性感染性心 内膜炎的病例汇总报告 患 者 比 例 % 结论：高剂量的达托霉素对于治疗葡萄球菌 CIED 相关感染性心内膜炎有着很高 的微生物应答以及临床反应，可能是个的安全可靠的选择。 Durante-Mangoni et al ， HD Daptomycin in CIED Endocarditis d CID 2012:54 (1 February) d 349 80% 92% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 临床有效率 n=25 微生物应答 n=25 给药剂量中位数： 8.3mg/kg 达托霉素疗程中位数： 20 天 退热及细菌清除中位数： 4 天 抗菌治疗：达托霉素 37 达托霉素肾安全性优于 IE 标准治疗方案 1 ， 且为妊娠 B 类药物 2 ，在治疗瓣膜心内膜炎妊 娠患者不会造成胎儿及患者不良后遗症 3 P=0.004 肾 功 能 不 全 发 生 率 % 对 246 名金黄色葡萄球菌感染伴或不伴心内膜炎患者进行随机分组研究。 124 名患者接受每天每公斤注射 6mg 达托霉素； 122 名患者接受初始低剂量庆大霉素联合青霉素或万古霉素，比较两组患者的疗效及安全性； *: 开始使用达托霉素 1.Fowler VG Jr,et al. N Engl J Med. 2006 Aug 17;355(7):653-65. 2. 注射用达托霉素说明书 . 3.Stroup JS,et al. Ann