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长乐市 XX 小学
中午留校申请
（XX 学年第一学期）
我是 ______ 班_________ ，因________________________________
_______________________________________________________ 原因，
需要中午留校，留校期间，我自愿遵守以下要求：
1、 11:00 分放学后不离开校园， 12:00 分之前安排好自己的所有
事情，准时回班休息看书；
2、不把零食等带到校内、班内食用；
3、自觉、严格遵守纪律，在教室休息或者看书，保持教室安静，
不乱走动，不大声喧哗，不做影响他人休息的事情，不到走廊上、校
园内、操场上活动；
4 、在班内不乱翻乱动他人物品，不随便到其他同学的座位就坐，
不乱动班内的所有教学用品，特别是班班通；
5、没有特殊原因不随便离开学校， 如有特殊原因不能午休需要离
开学校，需提前向班主任说明情况并写好请假条；
6、如果违反以上规定，就不得再留校，中午应回家休息。
7、中午留校期间， 造成学校财产损失以及学生发生意外事故， 由
学生及其家长承担所有损失及责任，学校与教师不负任何责任。
学生签名： 监护人（家长）签名：
家长联系电话：
家庭联系地址：
XX 小学
教务处
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