（优质医学）体外膜肺氧合护理要点.ppt

MAP（70～80） 脉压差（心脏容量与搏出） 动脉波形（心脏容量与有效搏出） 心电图（心肌恢复情况） 混合静脉氧饱和度（VA 75％～80％） 心脏能否形成有效搏出是ECMO成败的关键！ * * pH7.4 PCO240 PO2150 Sat99% Hb12 pH7.4 PCO240 PO252 Sat99% Hb15 pH7.4 PCO240 PO2345 Sat99% Hb10 * 防止失血 输红细胞维持HCT40%左右 输红细胞过程中适当加大肝素抗凝剂量 * 定时检查患者水肿程度、皮肤紧张度和电解质状态 精确计量患者出入量 如果可能每日量体重 * 患者接受ECMO的时候，大部分患者都会出现不同程度的细胞外液体过多 原因包括全身炎性反应、毛细血管漏出、需要扩容来保证心排量、在ECMO之前的缺血状态造成的肾功能不全也——患者常常出现水肿 如果出现明显的水肿，对患者的基础护理措施，如患者体位和防止皮肤破损就尤为重要 在患者恢复正常液体平衡的过程中，准确计量出入量具有重要意义 如果患者液体平衡被打破，应严密监测电解质变化 * 维护尿管清洁通畅计算出入量 明确标明正平衡和负平衡：一块写字板的价值 维护血滤或透析管路 检查电解质状态 通过变换体位和皮肤护理防止组织水肿的并发症 * 大概有25％的呼吸支持的患者与40％的心脏支持的患者出现出血并发症 长时间出血或严重出血可能提前中止ECMO。出血部位可以为颅内出血、胸腔内出血或腹腔内出血，也可能在插管部位、手术部位或胸管部位出血 由于肝素化的原因，以及血小板和凝血因子逐渐消耗，ECMO患者出血的风险较大 最好的护理干预措施就是严密观察预防出血 * 在静脉通路、切开处、插管处、胃管、胸管或气管插管处、尿管和脐带导管处及术野引流处观察有无活动性出血 发现活动性出血或渗出明显增多？ * 肝素泵维持：ACT180~220秒 输红细胞，特别是血小板时，加大肝素剂量 防止出血包括以下措施： 维护已有的静脉通路，避免插入新的静脉通路 尽量避免不必要的穿刺操作（外院教训！），避免皮下和肌注 在吸痰、口腔护理和鼻胃管插入过程中避免损伤粘膜 监测血小板计数、红细胞压积、ACT和凝血指标 必要时选择合适的血液制品补充血液丢失 * 一旦发生出血，由于患者处于体外循环状态出血很难被止住（外院教训） 如果出现较大量的血液丢失，应及时补充血液制品。降低ACT水平，有助于控制出血 但ACT减低同时ECMO管路血栓形成的机会增大，而且管路失效需要更换的时间可能缩短 在ECMO长时间运转时，管路内血栓形成是不可避免的 患者可以无临床症状，也可以表现有严重广泛渗血。此时必须更换整套ECMO管路。在更换管路后，患者凝血指标一般在24～48h内恢复正常 * 中心静脉通路？ 氧合器前静脉负压管路？ 氧合器后动脉管路？ * 维持患者的皮肤完整对于防止并发症和改善患者转归具有重要意义 每天对患者进行全身擦浴和更换床单的同时进行全身皮肤检查 皮肤检查应包括静脉通路和ECMO插管部位 进行ECMO患者如果为经胸插管，需要特别注意皮肤的完整性 * 保持皮肤完整性需要良好的全身营养状态和维持足够组织灌注 保持皮肤完整性的护理措施有经常变动患者体位，避免局部组织受压灌注不足。一般为间隔3～4小时 容易皮肤破损的部位包括头后部、骶尾部和足跟部 防治褥疮的最重要手段是通过评估及时预见到患者发生褥疮的风险并在形成褥疮前及时进行干预 * 如果患者胸骨正中切口开放状态需要定时敷料更换和使用抗生素。 发生皮肤破损的地方可能成为感染源。另外，皮肤穿刺或切开部位，如静脉通路和插管部位，可增加感染风险。对静脉通路部位定时换敷料和使用消毒液处理插管部位（如优碘或洗必泰）可降低感染风险 * 防止消化系统并发症，保证患者有足够的营养支持来帮助恢复过程 最常见的并发症是消化道