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入院记录
姓名: 性别:男 年龄:6 岁 民族:汉族
住址: 婚姻:未婚 出生日期:2012-07
证件号码: 工作单位:暂无 职业:学生
详细地址: 联系电话: 联系人:*****
关系:子女
入院日期:2017-8-27 病史记录日期:2017-8-27
病史申诉者:患儿家长代诉 可靠程度:可靠
主述:咽痛,乏力 2 天。
现病史:患者于 2 天前受凉后开始出现咽痛,吞咽时疼
痛加剧,全身乏力,头昏,无鼻塞流涕,无恶心呕吐,无咳
嗽咳痰,无心悸气促,在当地卫生所输液治疗后,无明显缓
解,遂来我院,查扁桃体 III 度肿大,拟 “急性扁桃体炎”
收住我科。患者起病来神志清,精神可,饮食佳,睡眠安,
大便小便正常。
即往史:平素体质一般,否认“肝炎、结核”等传染性
病史,否认有食物、药物过敏史。无手术、外伤史,无输血、
献血史,预防接种史随当地社会正规进行。
个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、
身高不详。出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂
养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常.
家族史:父母均体健,否认家族中有传染性及遗传性疾病史。
体格检查
T 38 ℃ W 23Kg
神志清,精神欠佳。营养偏差,发育正常,查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点。周身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双测
瞳孔等大等圆约 3.0mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳
道无脓性分泌物,乳突无压痛。鼻腔通气良好,无脓涕,各
副鼻窦区无压痛。视嗅听觉正常,唇发绀,牙列整齐,口腔
粘膜红润,无溃疡,咽部充血,扁桃体 III 度肿大,无糜烂
面。颈部对称无畸形,颈静脉无怒张,甲状腺不大,气管居
中。胸廓对称无畸形,双乳对称,未触及肿物,双测呼吸动
度一致,语颤均等,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻
及干湿罗音。心前区无隆起,心尖搏动在第 5 肋左锁骨中线
内侧0.5cm 处,触无震颤,叩诊心界不大,心率 80 次/分,
律齐,未闻及杂音,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦,未
见肠型及蠕动波,腹软,无压痛、反跳痛,未触及包块,肝
脾肋下未及,叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肝区无叩击痛,
听诊肠鸣音 3 次/分。肛门及外生殖器未检查。脊柱四肢无畸
形,各关节活动自如,双下肢无水肿。生理反射
存在,病理反射未引出。
专科检查
神志清,精神差,口腔粘膜红润,无溃疡,咽部充血,
扁桃体 III 度肿大,无糜烂面。胸廓对称无畸形,无肋间隙
增宽及变窄,双侧呼吸动度一致,听诊右下肺呼吸音粗,可
闻及明显干性罗音。心前区无隆起,心界无扩大,心率 80
次/分,心音有力,节律整齐,心脏听诊区未闻及明显杂音,
肠鸣音可.
辅助检查
血常规:RBC:4.41*1012/L, WBC:14.9*109/L,Hb:126g/L,
PLT :198*109/L;CRP:16.63mg/L 。
初步诊断:急性扁桃体炎
医师:
2017-8-27 11:00 首次病程记录
患儿****,男,6 岁,以“咽痛,乏力 2 天”为主诉入
院。患者于2 天前受凉后开始出现咽痛,吞咽时疼痛加剧,
全身乏力,头昏,,无鼻塞流涕,无恶心呕吐,无咳嗽咳痰,
无心悸气促,在当地卫生所输液治疗后,无明显缓解,遂来
我院,查扁桃体 III 度肿大,拟 “急性扁桃体炎”收住我科。
患者起病
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