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--- 真理惟一可靠的标准就是永远自相符合
工伤协议书范本
协议人: ____厂(以下简称甲方) 协议人:____(以下简称乙方) 乙方于 ____
年被甲方聘为该厂工人。 ____年____月____日____,乙方在工作的车间厂房盖瓦
时,不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后,甲方将乙方送到医院进行治疗 15 日,并支付了全部医疗费用。 ____年____月____日,乙方再次到医院做后续医疗
手术,现已痊愈。为解决乙方工伤事宜,甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则,依据《工伤保险条例》,经协商达成协议如下:一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计 ___元整(小写);二、乙方领取上述各项费用后, 双方劳动关系立刻解除; 三、乙方领取上述各项费用后,乙方自愿放弃赔偿差额权利;四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;五、本协议一式叁份,双方各持一份,律师事务所留存一份备查,自双方签章之日起生效。
甲方:
乙方:
____年____月____日
____年____月____日
------甲方:中铁 ××公司 ××项目部乙方 (李某配偶):卢某丙方(李某儿子) :
李男丁方(李某女儿):李女戊方(李某父亲):李父己方(李某母亲):青某
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--- 真理惟一可靠的标准就是永远自相符合
见证单位(见证人):甲方雇员李某,于 __年 1 月 11 日,在 ××××施工时因交通
事故,抢救无效死亡。经其直系亲属提议,自愿与项目部双方进行协商,解决李
某因工伤死亡补偿事宜,并达成如下协议:一、本协议各方确认如下事实: 1、
李某,男,汉族,现年 46 岁,身份证号:。配偶姓名:卢某,女,壮族,现年
38 岁,身份证号:;两人育有一儿子和一女儿, 儿子姓名:李男,现年 14 周岁,身份证号:;女儿姓名:李女,现年 16 周岁,身份证号:;父亲姓名:李父,
现年 75 周岁,身份证号:;母亲姓名:青某,现年 72 周岁,身份证号:。 2、
双方确认李某因交通事故,抢救无效死亡。二、协议各方经过充分磋商,完全理解并同意按国务院《工伤保险条例》和
广西
省(区)政府有关工伤补偿标准进行一次性补偿;本协议经各方签字盖章后
生效,任何一方均不反悔。三、李某在事故发生后的住院医疗期间,所有的医疗
费用根据医院出具的凭证,由甲方据实承担,共计 ×××元。四、根据《中华人民
共和国劳动法》和《工伤保险条例》的规定,工亡应当补偿范围包括丧葬补助金、
一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金,分别计算如下:根据广西省(区)统计局
统计数字,广西省(区) __年度职工月平均工资为 ____元整,协议各方同意李某
本人的月平均工资也参照本数额确定。 1、丧葬补助金:为 6 个月的统筹地区上年度职工月平均工资。据此,丧葬补助金为 6×____= 元。2、一次性工亡补助
金:为 48 个月的统筹地区上年度职工月平均工资。 据此,一次性工亡补助金 ____4
元。 3、甲方在事故处理过程中已支付的尸体冷藏、火化及其他费用 ××元,应从应当支付的丧葬补助金、一次性工亡补助金中扣除。 4、供养亲属抚恤金:依据
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--- 真理惟一可靠的标准就是永远自相符合
《工伤保险条例》和劳动和社会保障部《因工死亡职工供养亲属范围规定》 规定,
父亲、母亲、儿子、女儿属于李某供养的亲属。依照相关法律规定,各方同意一
次性给付,父亲支付 5 年,母亲支付 8 年,儿子支付 4 年,女子支付 2 年。
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