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第七章 外科病人的营养支持 第一节 概 论 营养支持疗法是指在饮食摄入不足或不能摄入的情况下， 通过肠内或肠外途径补充或提 供维持人体必需的营养素。外科病人常因疾病、创伤或大手术，机体处于严重分解代谢，影 响了一个或多个器官功能，并使神经、内分泌系统紊乱，以致发生营养障碍。而营养障碍反 过来又加重了原发疾病，使病死率升高。不少外科危重病人最终的死罪不是疾病本身，而是 营养衰竭。因此，应根据外科病人不同病情存在的不同营养状况，进行必要的营养补充。其 目的：①可以明显改善手术前病人的营养状态，提高手术耐受力和效果；②减少病人术后并 发症的发生；③提高外科危重病人的救治成功率。 【机体正常代谢的营养需求】 （ 一 ） 能 量 需 求 能 量 是营 养 需 求 的 基 础 。 正 常 成 人 一 般 每 日 约 需 能 量 7535kj(1800kcal)，主要由食物中三大营养物质提供。其中，糖类是机体重要能量来源，占所需能量的 50%～60%。脂肪是体内主要的能源贮备， 贮存的脂肪在需要时可被迅速动员进行 氧化，提供较多的能量。蛋白质是人体结构的主要成分，一般情况下不作为能源利用。 1、糖类 最重要的来源是每日膳食中的淀粉，它在消化道中被彻底水解为葡萄糖后吸 收入血再进行氧化， 成为外源性供能方式， 每 1 克葡萄糖完全氧化分解可供能 17kj(4.1kcal)。进入体内的葡萄糖，除了氧化供能以外，还可在细胞内综合成糖原贮存起来。人体许多组织 细胞都能合成糖原，但以肝脏和肌肉的贮存量较多，分别称为肝糖原和肌糖原。脑组织主要依靠糖氧化提供能量，但其自身的糖原贮备很多，为维持脑组织旺盛的代谢需要，必须不断从血液中摄取葡萄糖。 在空腹状态下，外源性供能已停止，此时只得依靠肝糖原分解成葡萄糖输送入血，形成 内源性供能，以保证机体特别是脑、红细胞等依赖血糖的组织代谢的需要。肌糖原由于缺乏葡萄糖 -6-磷酸梅，不能分解为葡萄糖释放入血，仅能为肌肉组织本身的氧化供能。 依靠肝糖原分解来维持正常血糖浓度，最多不超过 24h。禁食 1d 后便依赖糖异生作用 来补充血糖来源。糖异生的原料主要是乳酸、丙酮酸、甘油和某些氨基酸。肝脏是糖异生的主要器官，约占总量的 90%。 血液中葡萄糖的浓度必须维持恒定， 空腹时正常血糖的浓度为 3.9～6.2mmol/L 。这种恒定是在神经系统和激素的调节下完成。交感神经的兴奋可使肝糖原分解，血糖升高。胰岛素 能降低血糖，而肾上腺素、胰高血糖素、糖皮质激素、生长激素和甲状腺激素皆可通过不同机制升高血糖。 2、脂肪 食物中的脂肪经消化道脂肪酶的作用，分解成甘油和脂肪酸。脂肪的主要生 理功能是氧化供给能量， 1g 脂肪完全氧化所释放的能量为 39kj(9.3kcal)。正常人饥饿时，以 脂肪作为主要供能物质。禁食 1～3d 后由脂肪供给的能量可达身体所需能量的 85%左右。 脂肪是经肝脏、许多激素和一系列酶的作用完成其代谢。如肾上腺素、生长激素、胰高 血糖素及糖皮质激素都能激活脂肪酶，促进贮脂水解，提供能源。 （二）蛋白质的需求 蛋白质生理功能主要包括：①构成组织细胞的主要成分，儿童处 于生长发育阶段，必须摄入含蛋白质比较丰富的膳食，才能维持其生长和发育；成人也必须 摄入足够的蛋白质，才能维持其组织更新；组织创伤时，更需要蛋白质作为修复的原料；② 产生一些生理活性物质，如酶、多肽类激素、神经递质以及能防御微生物侵袭的免疫球蛋白 等；③氧化供能，每 1g 蛋白质在体内完全氧化可产生 17kj （4.1kcal）的能量。但这种生理 功能在正常情况下由糖和脂肪所承担。 蛋白质元素组成的特点是含氮量相当接近，约为 16%，即 1g 氮相当于 6.25g 蛋白质。一般食物中的含氮量基本上反映其中蛋白质的含量， 因此测定食物中的含氮量就可以计算出摄入蛋白质的量。 人体每天也有一定量的组织蛋白分解， 生成的含氮物质主要由尿及粪排出。 测出尿及粪中排出的氮量可以计算出组织蛋白质分解的数量。 所以，对人体每日排出的氮量与摄入氮量进行测定计算，能了解人体蛋白质代谢状况。 1、氮的总平衡 摄入和排出的氮量基本相等，表明组织蛋白质合成和分解处于平衡状 态，是正常成人蛋白质代谢状态。为了维持氮总平衡，成人每日食物中需要含蛋白质 40～ 60g。 2、氮的正平衡 摄入氮量大于排出氮量。提示摄入的蛋白质除了补充消耗外，还有一 部分构成了新的组织成分而保留在体内。儿童、孕妇和疾病恢复期病人属于此种情况。 3、氮的负平衡 摄入氮量小于排出氮量。表明体内蛋白质分解量大于合成量。见于饥饿、慢性消耗性疾病、广泛组织损伤等危重病人。 非蛋白质热卡与氮的比值维持在 628～ 837kj（150～200kcal）；1g 氮时，有利于合成蛋白质，而不被作为能量消耗，因