病例-带状疱疹(男).docx

Xx医院院住院病历 姓名xxx 性别 男 年龄37 岁 婚姻 已婚 民族 汉 职业 农民 住址 xx县xx村 入院日期 2012-06-02 记录日期2012-06-02 10AM 病史陈述者； 本人 可靠程度 可靠 主诉：右上肢手背出现疱疹一周伴疼痛。 现病史??? 患者一周前，无明显诱因左上肢手背出现疱疹有疼痛、灼热感、。在外院诊治，以“带状疱疹”给予“抗病毒药物口服及外用药。疱疹疼痛缓解。今来我院门诊就诊，门诊以“带状疱疹”收住入院。 既往史?? 平素身体健康，否认其他急性传染病史。否认手术外伤史，否认其它性内科病史，否认药物及食物过敏史， 个人史 生长于XX农村，务农为生，平素生活规律，无不良生活嗜好，未到过牧区，疫区，无牛，羊，犬无密切接触史。 月经史 婚姻生育史 适龄婚姻，子女配偶均身体健康。 家族史??家族成员身体均健康，否认家族遗传病及传染病史 体 格 检 查 一般状况?? 体温36.9℃，脉搏72/min，呼吸20/min，血压115/80mmhg，发育正常，营养中等，自由体位，神志清楚，精神欠佳 皮肤???右上肢手背有少量细小疱疹，呈带状群集分布，疱液清，部分水疱破溃糜烂，同时有群集性点状色素沉着，也呈带状分布，双侧腋窝淋巴结无肿大。 淋巴结??? 全身浅淋巴结不肿大，亦无压痛。 头部 头颅：大小、形态无异常，无疖痈 。 眼部：两眼眼裂大小对称，两眼球活动自如结膜轻度黄染，瞳孔双侧等大同圆，对光反应存在，调节反应正常。 耳部：耳廓无畸形，耳屏无压痛，外耳道无溢液，两侧乳突无压痛，双耳听力佳。 鼻部：外观正常，鼻腔通气好，无溢液，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，嗅觉存在，各鼻窦区无压痛。 口腔：呼气无恶臭，口唇红润，无发绀，未见疱疹，口角无皲裂，牙齿排列整齐，无缺损或龈蚀；牙龈无渗血、渗浓，无色素沉着。舌质红，舌苔黄腻，伸舌无偏位或震颤。口腔粘膜轻度黄染，未见斑疹、出血溃疡、假膜。但无分泌物。咽部无充血水肿，咽部反射及软腭运动正常，悬雍垂居中。 颈部：柔软，两侧对称，未见异常搏动及静脉怒张，气管居中。甲状腺不肿大，无震颤及血管杂音。 胸廓：无畸形，双侧对称，运动如常，肋弓角约90o。胸壁无肿块，未见扩张血管。 肺脏??? 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。 ?? 触诊：语言震颤两侧相等，无摩擦感。 ?? 叩诊：反响正常，肺下界大肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。 ?? 听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无增强或降低现象。无摩擦音及罗音。 心脏??? 视诊：未见心尖搏动及心前区膨隆。 触诊：心尖搏动在左第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性冲动，震颤及摩擦感。 ?? 叩诊：左右心界正常，大小如右表锁骨中线距正中线9cm。 ?? 听诊：心率72/min，律齐。各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2>A2，无心包摩擦音。 腹部?? 视诊：腹壁平坦、对称，无静脉曲张及蠕动，脐部下凹。手? ?? 触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及肿块，异常搏动及波动，肝下缘在右锁骨中线肋缘下2cm，剑突下5cm，边缘纯，质中等，表面光滑，触痛中等。胆囊、脾、双肾均未触及。 ?? 叩诊：肝浊音上界右锁骨中线第五肋间，上下全长12.5 cm：肝区有叩击痛。脾浊音界不扩大，腹部无过度回响及移动性浊音。 ?? 听诊：肠鸣音正常， 胃区无振水声。肝、脾区无摩擦音及血管杂音。 外阴及肛门 未查 脊柱及四肢??? 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张；肌肉张力与肌力正常，未见肌萎缩；关节无红肿，畸形及运动障碍； 神经系?统? 生理性反射存在，病理性反射未引出 ?? 初步诊断 带状疱疹 住院医师 首 次 病 程 记 录 2012-06-02 11AM 姓名 XX 性别 男 年龄37 岁 婚姻 已婚 民族 汉 职业 农民 住址 XX县XX村 病例特点 1患者系一青年男性，汉族。 2一周前开始发病，病情反复迁延。 3此次发病病程长，无明显诱因。 4查体体温36.9℃，脉搏72/min，呼吸20/min，血压120/80mmhg，发育正常，营养中等，自由体位，神志清楚，精神欠佳，检查合作。右上肢手背皮肤有多量细小疱疹，呈带状