第九版妇产科学：第十二章正常分娩.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 产程处理与分娩 第五节 一、第一产程 1. 规律宫缩 2. 宫口扩张 3. 胎先露下降 4. 胎膜破裂 （一）临床表现 1. 宫缩：包括宫缩频率、强度、持续时间、间歇时间、子宫放松情况 2. 宫口扩张及胎先露下降：经阴道指诊检查宫口扩张和胎先露下降情况 3. 胎膜破裂和羊水情况 4. 胎心：在宫缩后听胎心，随产程进展适当增加听诊次数，必要时行电子胎心监护 5. 母体情况观察 （二）产程观察及处理 胎先露高低的评估方法 腹部触诊胎头入盆情况的国际五分类法 阴道检查判断胎头高低示意图 剩余5/5 剩余4/5 剩余3/5 剩余2/5 剩余1/5 二、第二产程 1. 胎头拨露 2. 胎头着冠 3. 胎儿娩出 （一）临床表现 第二产程的正确评估和处理对母儿结局至关重要，应在正确的时间点决定正确的分娩方式。 胎头拨露 胎头着冠 1. 密切监测胎心：应增加胎心监测频率，每次宫缩过后或每5分钟监测一次，听诊胎心应在宫缩过后且至少听诊30~60秒。有条件者建议连续电子胎心监护 2. 密切监测宫缩：必要时可给予缩宫素加强宫缩 3. 阴道检查：每隔1小时或有异常情况时行阴道检查 4. 指导产妇用力 （二）产程观察及处理 1. 初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张6cm以上且宫缩规律有力时，将产妇送上分娩床作分娩准备 2. 接产要领：保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时缓慢通过阴道口 3. 限制性会阴切开：包括后-侧切开术（多为左侧）和正中切开术 4. 延迟脐带结扎：推荐早产儿娩出后延迟脐带结扎至少60秒 （三）接产 三、第三产程 胎盘剥离征象： （1）宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上 （2）阴道口外露的脐带段自行延长 （3）阴道少量流血 （4）用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段，宫体上升而外露的脐带不再回缩 （一）临床表现 1. 新生儿处理： 擦干、保暖、清理呼吸道、Apgar评分、处理脐带 2. 协助胎盘娩出：控制性牵拉脐带 3. 检查胎盘胎膜 4. 检查软产道 5. 预防产后出血 6. 观察产后一般情况 （二）处理 协助胎盘娩出 检查胎盘胎膜 我国新生儿窒息标准 1分钟或5分钟Apgar评分 ≤ 7, 仍未建立有效呼吸 脐动脉血气pH<7.15 排除其他引起低Apgar评分的病因 产前具有可能导致窒息的高危因素 以上第1~3条为必要条件，第4条为参考指标 分娩镇痛 第六节 一、产痛的原因 （一）第一产程 来自宫缩时子宫肌缺血缺氧和宫颈扩张时肌肉过度紧张，通过交感神经由胸神经10、11、12后段传递至脊髓 （二）第二产程 还加之来自胎头对盆底、阴道、会阴的压迫，通过骶神经2、3、4的感觉纤维传递至脊髓 （三）产妇紧张、焦虑可导致害怕-紧张-疼痛综合征 二、分娩镇痛的基本原则 （一）对产程影响小 （二）安全、对产妇及胎儿不良作用小 （三）药物起效快、作用可靠、给药方法简便 （四）有创镇痛由麻醉医师实施并全程监护 附：剖宫产术后再次妊娠阴道分娩 剖宫产术后再次妊娠阴道试产（trial of labor after cesarean section，TOLAC）的成功率约70%~80%，子宫破裂率通常低于1% 适应证：通常既往一次子宫下段剖宫产史的妇女再次妊娠可选择TOLAC 禁忌证： 有子宫破裂史 高位纵切口的古典式剖宫产史 >2次剖宫产史 倒“T”或“J形”切口或广泛宫底部手术 子宫下段纵切口 有其它合并症不适宜阴道分娩 不具备急诊剖宫产条件者 产程管理： 分娩发动后，做好术前准备 给予全程胎心电子监护 应注意有无瘢痕部位的压痛 严密监测产程 子宫破裂的表现： 胎心监护图异常是子宫破裂最早、最常见的征象之一 持续剧烈腹痛，尤其在宫缩间歇期 异常阴道流血、血尿、休克、胎头位置升高或从阴道回缩等 决定分娩的因素包括产力、产道、胎儿及精神心理因素 胎儿通过衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转、肩娩出等一连串适应性转动，以其最小径线通过产道 临产开始的标志为规律且逐渐增强的子宫收缩，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降 活跃期从4～6cm开始 第二产程应从母体与胎儿状况等进行综合评估，不能仅以产程时间长短决定临床处理 早产儿延迟断脐60秒 * * * * * * * * * * * * * * * 目录 妇产科学（第9版） 妇产科学（第9版） 妇产科学（第9版） 谢 谢 观 看 第一节 分娩动因 第二节 决定分娩的因素 第三节 枕先露的分娩机制 第四节 先兆临产、临产与产程 第五节 产程处理与分娩 第六节 分娩镇痛 重点难点 了解