医疗机构执业许可证有效期延续申请说明指导书.doc

医疗机构执业许可证使用期 延续申请书 申请单位 （章） 法定代表人 （关键责任人） （章） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 连云港市卫生局制 填 表 说 明 封面填写 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业延续申请时专用。 申请单位，即医疗机构第一名称。 登记号：即《医疗机构申请执业登记注册书》上登记号。 申请日期：指此表填写完成报登记机关校验日期。 同意文号：由市、县、区卫生行政部门统一编号填写。 医疗机构简况填写： 1、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准医疗机构全称。医疗机构名称应由识别名称和通用名称依次组成。（请参考卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条）。 2、医疗机构性质：只能填一个。 3、全部制形式：在后面括号中填写应选项号码，只能填一个。 4、隶属关系：在后面括号中填写应选项目标号码，只能填一个，所选项目需依据设置单位确定。例：该医疗机构设置单位是省属，那么它隶属关系填省属（2）；若该医疗机构设置单位是地域属，它隶属关系填地域属（3）；企机关下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其它类（9）中。 5、医疗机构类别：只能填一个。 6、医疗机构等级：已参与医院评审医疗机构填写评审结果，还未评审医疗机构填写“还未评审”。 7、设置单位：指本医疗机构上级主管单位或医疗机构投资人。 8、设置单位性质：只能填一个。 9、主管单位名称：即设置单位或系统内卫生主管部门名称。 10、服务对象：只选择一项填在括号中。 11、法定代表人（关键责任人）：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人情况；医疗机构若无法人地位，则填写含有法人地位主管单位法定代表人情况及本医疗机构关键责任人情况。其中出生年月日栏，应将日期也填报上，专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称。 12、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。 13、资金总计：固定资金加流动资金，应和月报表中资金占用额一致。 14、固定资金：月报表中固定资产加待处理固定资产盘亏。 人员情况填写： 在每项空格中填写对应项目标人数。各科人员数填写完后，认真查对，累计正确。 1、职员人数：按支付工资职员（固定工、协议工）统计。包含医院等卫生机构中幼稚园、托儿所、药厂等隶属机构职员。不包含临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包含独立核实、自负盈亏服务企业职员。医学院校教育编制关键工作在隶属医院人员也统计在职员总数中。“职员总数”应为“卫生技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 2、人员分类：医疗机构人员按现任职务划分（经过考评及晋升，技术职称和职务应一致，如不一致情况应以职务为准），不按所学专业划分。 3、“人员情况”第一行“其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其它卫技人员”之和。“人员情况”第一行“其它技术人员数”应为“工程技术人员”和“财会人员”之和。“行政后勤人员数”应为“管理人员”和“其它人员”之和。农村医疗机构需填上乡村医生、村卫生员数。 4、含有医疗、教学或科研多职称卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中对应项目。但其人员数不统计在职员总数中。 5、“其它中医”指还未评定技术职称中医。“其它初级卫生技术人员”包含防疫员、检疫员、消毒员、理疗员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 6、“管理人员”指医疗机构责任人（正副院长、正副书记）和职能科室（包含院办公室、人保科、医教科、护理部、总务科）各级管理人员按职称分类计入“管理人员”各项中，设备科工程技术人员和财务人员除外。 7、“其它人员”指除“管理人员”以外其它行政后勤人员。 8、“康复诊疗人员”指从事运动诊疗、作业诊疗、语言诊疗、物理因子诊疗和传统康复诊疗人员。 仪器设备填写： “一般设备”按医疗机构基础标准医疗设备标准逐项填写，只填名称，不要填数量。 业务工作概况填写： 出院人数：指全部住院后出院人数。 平均开放病床数：以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或是66天）除所得商数。 3、实际占用总床日数：指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟住院人数）总和。包含实际占用临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。 4、实际开放总床日数：指