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危重病人血液净化护理  血液净化的定义 血液净化是指通过对流，弥散等原理去除血液中的致病因子，清除体内蓄积过多的水分，补充机体所需物质的现代治疗方法。 连续性肾脏替代治疗 （continuous renal replacement therapy，CRRT）包含所有缓慢，连续性清除溶质的血液净化技术。 CRRT已用于治疗非肾脏疾病。 命名为连续性血液净化（continuous blood purification,CBP）更为确切 血液净化清除溶质的原理 弥 散 根据半透膜原理 小分子：高浓度→低浓度 水 分：低渗透压→高渗透压 应用于透析中 腹膜、透析器的中空纤维膜 弥 散 清 除 率 清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关 对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶质（细胞因子等）因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大，其次，同样的膜对小分子溶质阻力小 对 流 在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流 人的肾小球以对流清除溶质和水分 应用于血液滤过中 吸 附 溶质吸附在滤器膜的表面，以清除某些内源性和外源性毒物，从而达到净化血液的目的。 目前常用的吸附材料： 活性碳、合成树脂、免疫吸附剂等 应用于血液灌流等模式中 腹膜透析（Peritoneal dialysis,PD) 血液透析 (Hemodialy,HD) 血液滤过 (Hemofiltration,HF) 血液滤过透析 血液灌流 (Hemoprfusino,HP) 血浆置换 (Plasma exchang, PE) 连续性血液净化治疗 (continuous renal replacement therapy，CRRT) CRRT的适应症 急慢性肾功能衰竭 体内水量太高 -- 利尿剂已无效 高钾 -- 药物无效 严重代谢性酸中毒 药物或毒物中毒 CRRT的优点 如何护理 CRRT治疗中的危重患者 一、CRRT上机前准备 了解患者情况：常伴有多个系统的功能不全，需综合评估，个体化护理 血管通路建立情况：中心静脉置管 上机常规事项： CRRT模式 置换液的配制 稀释法：前稀释或后稀释 抗凝剂的使用 平衡要求 血管通路的建立 颈静脉 操作简单 并发症少 不适合气管切开 病人使用 锁骨下静脉 置管技术要 求高 易出现并发 症 股静脉 操作简单 血流量充分 并发症少 适用于气管切开 病人 CRRT模式 SCUF缓慢连续超滤 CRRT模式 CVVH血液滤过 CRRT模式 CVVHD血液透析 CRRT模式 CVVHDF血液透析滤过 置换液 概念：滤过液中溶质的浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。 电解质成分应接近血浆成分 置换液补充途径 前稀释法: 在滤器前的动脉管道中输入 后稀释法: 在滤器后的静脉管道中输入 前稀释与后稀释相比: 可以降低血液粘滞度，不易发生凝血; 但是滤过效率低，置换液使用量大 通常前后稀释同时进行，前:后=1:3 置换液的配置 我院医院置换液配方为： 0.9%氯化钠注射剂 4000ml 5%氯化钙注射剂 20ml 10%KCl注射剂 3.2ml 25% MgSO4 注射剂 3.5ml 须额外补充NaHCO3, 250ml/袋置换液. 抗凝技术方法 常规应用肝素抗凝法： 肝素首量1000—3000U,追加量5—15U/kg/h 无肝素法：用于血小板低或有出血倾向的患者；配合用前稀释方法；心功能不全及肺水肿的患者慎用 低分子肝素抗凝法：使用于低中危出血倾向患者，其抗凝效果不如普通肝素；出血，鱼精蛋白中和效果差，剂量不易控制 体外枸橼酸抗凝法：使用于中高危出血倾向及活动性出血，PT、APTT明显延长，肝素导致的血小板减少症；严重肝、肺功能障碍者禁用 液体平衡的管理 每小时计算液体平衡 平衡＝同期入量（置换液量＋静脉输液量＋口服量＋冲洗管路的NS）－同期出量（同期超滤液量＋尿量＋引流量＋其他液体丢失量） 平衡量由医生根据治疗目的和患者的循环情况掌握 二、CRRT上机后的管理 生命体征的动态监测 维持体外循环 机器监控 临床并发症观察及处理 心理护理