上海铁路局行车重大事故案例分析.ppt

目录 、事故概况及经过 事故原因分析 3、对事故责任者的处理 采取措施 5、预防事故的基本对策  事故概况及经过 ■1992年3月21日3时01分,由南京西开往广 州的211次旅客列车在淅赣线五里墩站938 公里+733米处与正在进站的1310次货物列 车发生正面冲突,造成15人死亡,34人受 伤  221次全列18辆、935吨,由南昌机务段 ND2—232机车牵引,司机吴某,副司 机陈某值乘,运转车长由宜春车务段 潘某担任 ■1310次全列43辆、2767吨,由问塘机务 段配属机车DF4-3346牵引,萍乡机务 段司机王某、副司机杨某值乘,运转 车长由宜春车务段张某担任。  按计划,1319次、1310次、211次在五里墩 站交会。五里墩站值班员安排1319次进4道 停车,1310次进I道停车,211次机外等 号,待1310次停妥后再Ⅱ道通过。当1310次 于2时51分通过茶亭子站,211次2时53分慢 行通过羊石站后,五里墩站值班员即用无 线电话呼叫211次司机,通知其减慢车速、  机外停车等信号,但未听到211次司机回答。 直到凌晨3时许,值班员发现211次以正常通 过速度冒进五里墩站关闭的下行进站信号 机后,立即用无线电紧急呼叫211次停车 助理值班员和1号扳道员也向211次显示红灯 但均未奏效,211次仍以较高的速度继续冒 进关闭的Ⅱ道下行出站信号机,挤坏4号道 岔,在五里墩站上行进站信号机内方938公 里+733米处,与正在进站的1310次货物列车  发生正面冲突。以致211次机车及机后第1至第5位 车辆颠覆;1310次机车及机后第2、第3位车辆脱 轨、第6至第8位车辆颠覆,造成人员死亡15人、 伤8人、轻伤 车报废4辆、大破1辆;货 车报废5辆、大破1辆、中破1辆、小破2辆,内燃 机车2台均报废,线路、信号等设备有不同程度损 坏,中断行车35小时09分,构成行车重大事故  事故原因分析 经过对起复后的211次机车驾驶室进行检查 机车自动停车装置控制盒测速发电机插头 被拔掉,机车制动机在非常制动位。司机 副司机均已死亡。发生这次事故是211次列 车司机中断了望,臆测行车,错过制动时 机造成的。  在安全管理上,部分干部安全思想不牢固,一般 号召多,具体落实少,以致在安全上的漏洞没有 及时堵塞。领导干部作风不实,缺乏深入调查研 究,对职工中存在一些问题纠正得不够及时有 机车乘务员班前充分休息制度没有得到真正落实 安全设施不配套,造成部分机车乘务员在该区段 有变相关机的现象存在。整体防范事故功能差, 211次列车晚点后,调度未能及时组织运行,恢复 正点,以致一晚再晚,影响了乘务员的正常作业  对事故责任者的处理 对本次事故的直接责任者,南昌机务段司机吴某 副司机陈某,本应严肃处理,因己死亡,故不再 究 ■南昌机务段段长程某对本次事故负有主要领导责 任,给予由段长降为副段长处分,仍主持该段日 常工作,以观后效。该段党委书记傅某,副段长 曹某负有重要领导责任,分别给予行政记大过处  ■对负有一定领导责任的南昌铁路分局分局长张某 党委书记谭某分别给予行政记过处分,分管机务 的副分局长彭某给予行政警告处分。