护理行政查房操作流程大纲纲要图.docx

护理行政查房操作流程图 要点说明 查房前准备 1：护理部主任或科护士长按照护理行政查房的计划，了解近期医院护理工作的重 点，确定查房的专题内容 2：确定查房的时间、查房的科室，并通知查房的科室及参加人员 3：参加查房的人员根据查房的专题、要求提前做好准备 科室护士长、护理组长汇报 1：有关专题内容的情况及存在的问题 2：需要护理部主任或科护士长协助解决的问题 现场考察 查看科室相关专题内容的落实情况 对科室相关专题内容的情况给予评价查房指导 对存在问题提出改进的意见和建议 协商解决办法 查房小结与记录 将本次查房情况记录在查房记录本上 指定专人跟进相关工作落实情况护理会诊流程图 操作流程 要点说明 评估患者 责任护士评估患者，遇疑难、复杂、跨科室、专科技术，均可提出申请 护士长认为符合会诊条件的病例时也可以提出申请（如危重症患者、多种并发症，需进行专科技术操作等） 提出会诊申请 科内会诊：责任护士提出申请 科间会诊：护理组长或专科护士提出会诊，经区护士长同意后，填写护理会诊申请单，并注明会诊目的，将会诊单送至被邀请会诊科室，紧急情况下可以通过电话提出会诊邀请 全院会诊：区护士长提出，经科护士长同意后，填写护理会诊申请单，并注明会诊目的，把申请单上报到护理部，护理部组织人员进行会诊 院外会诊：由护士长提出，填写护理会诊申请单，注明会诊目的，护理部负责与有关医院联系 组织会诊 1. 会诊者接到会诊通知，一般两天内组织会诊，紧急会诊在接到通知后 2h 内进行会诊，夜间申请的会诊应向值班护士长提出，由值班护士长主持并进行安排 科内会诊由护士长主持，全科护士参加，责任护士汇报患者病情，全体护士讨论并制定出相应的护理措施。如科内会诊意见不统一或遇跨专科疑难病例，可申请科间会诊 被邀会诊者到达会诊科室，先收集资料，了解会诊科室要求，了解患者需要解决的问题 会诊科室做好会诊的准备，包括环境、病历、参加会诊的人员，并将有关材料 加以整理，分发给参加会诊的人员 会诊者与申请会诊者沟通，查看患者，对申请会诊科室的措施给予肯定。若会诊提出的护理措施需要家属配合时，会诊者与发出申请会诊科室的护理人员共同向家属交代，若认为存在护理缺陷或者护理不到位应避开患者和家属，单独 向护士长或者护理组长指出 记录会诊内容 会诊者把会诊的意见和建议以及提出的护理措施记录在护理会诊申请单 责任护士负责把会诊的意见和建议以及提出新的护理措施记录在患者护理记 录单 落实措施 责任护士根据会诊意见实施新的护理措施，并进行动态评估 责任组长、专科护士、护士长负责监督、查实新护理措施的落实情况 责任护士再次评估新的护理措施的效果并及时反馈患者的情况书面医嘱执行流程图 操作流程 要点说明 接到医嘱 1、护士接收到电子或书面医嘱，先处理紧急医嘱，后处理常规医嘱 审核医嘱 1、护士审核医嘱，对于有疑问或不明确的医嘱及时予开医嘱的医生沟通，或 请 示上一级医生、查看药物说明书和相关资料，确定医嘱的准确性。 2、医嘱执行单采取分类打印，如服药单、注射单、治疗单、输液单等 核对医嘱 1、 医嘱双人核对后方可执行 2、 护士长或责任组长参加参加每天核对未停止的长期喝临时医嘱，并登记签名 3、 P 班护士应核对上一班（ A 班）新开的长期或临时医嘱 4、 N班护士应核对上一班（ P 班）新开的长期或临时医嘱 5、 护士核对医嘱后在医嘱核对本上签字确认 执行医嘱 1、 一般先执行临时医嘱，再执行长期医嘱 2、 临时医嘱应在短时间内执行，需立即执行的医嘱予优先处理 3、 新开立的长期医嘱，如每天 3 次的医嘱，当天至少执行 2 次；每天 2 次的医嘱当天至少执行 1 次，如有必要应按医嘱执行 2 次；每天 1 次的医嘱则当天必须 执行 4、 临时医嘱不能由当班护士完成， 则应在交办报告中详细记录， 并准备好相应的物品，如特殊检查要求（如禁食、术前用药等）等各项准备，向接班护士交代 清楚 签名确认 护士执行完医嘱，在医嘱单或执行单上签全名确认 口头医嘱执行流程图 操作流程 要点说明 医生下达口头医嘱 1、 医生在紧急情况、抢救患者时刻下达口头医嘱 2、 医生在下达口头医嘱时必须清晰说出患者姓名、床号、药品（包括商品名） 、 剂量、用法等，所使用的药物剂量则应需要说明克或毫克，注意避免使用片、 瓶来表示 护士复述医嘱 护士在接获口头医嘱时，应完整复述一遍，得到医生确认后方可执行。 核对及执行医嘱 双人核对姓名、床号、药名、剂量、用法等，执行后保留药物的恋空安瓶，再次 双人核对后丢弃。 补录口头医嘱 抢救结束后，医生在 6 小时内补记所有下达的口头医嘱。 记录 1、 护士及时记录患者抢救的时间、用药、处理对策及效果等 2、 执行护士在医嘱单上签名确认 分级护理操作流程图 操作流程 要点说明 评估 患