护士的注册健康体检标准表格.doc

护士注册健康体检表 体检医院名称： 体检日期： 年 月 日 姓 名 性 别 出生日期 工作单位 出 生 地 民 族 小二寸免冠近照 既往病史 体检单位骑缝章 家 族 史 甲状腺 脊柱 医师签字： 淋 巴 四肢 外 肛 门 关节 科 泌尿生殖 器 其 它 血 压 医师签字： 神经及精神 肺及呼吸道 内 心脏及血管 科 肝 腹 部 器 官 脾 其 它 胸部 X 线透视  医师签字： 医师签字： 心 电 图 化验员签字： 转 氨 酶 乙肝表面抗原 1 视 右 矫正 右 其它 医师签字： 眼 左 视力 左 眼疾 力 听 右 耳 五 耳 力 左 疾 官 鼻及鼻 科 窦疾病 咽 喉 其 它 （以下部分请在符合的项目上用“√”表示） 结果： 1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病 （如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示） 主 1．心血管病 6．结核病 2．脑血管病 7．糖尿病 检 3．慢性呼吸系统病 8．神经或精神疾病 4．慢性消化系统病 9．其它慢性病（具体） ： 结 5．慢性肾炎 果 体检医院盖章 主检医师签字： 填写日期： 年 月 日 注 注册机关盖章 册 机 填报日期： 年 月 日 关 意 见 注： 1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。 2．血常规、尿常规、大便常规、肝功能、乙肝、丙肝、艾滋病病毒抗体为必检项目。 3、体检后此表交注册机关。 4、．X 线、心电图、肝功能等报告单请贴在背面。 2