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无症状颈动脉狭窄的自然史、评价和 治疗策略 【摘要】 颈动脉狭窄是缺血性卒 中的重要原因之一，如何对无症状性颈动脉 狭窄进行评估，以选择最佳的治疗策略，是 缺血性卒中一级预防关注的问题。 本文综述 近几年来对无症状性颈动脉狭窄自然史研 究的文献，结合循证医学的证据，分析对无 症状性颈动脉狭窄评估手段， 提出以斑块的 性质，脑血流动力储备能力和细胞氧代谢储 备能力的评估，作为区别手术治疗和药物治 疗的分界点。 【关键词】无症状性颈动脉狭窄缺血性卒 中自然史 动脉粥样硬化是一种慢性进展性累及 全身动脉的疾病，病变最早可从儿童期发生。 颈动脉粥样硬化开始发生在 20~30岁，由于 颈动脉管壁与壁腔比相对较薄， 有足够的空 间使粥样硬化病变过程尽可能地演变， 所以 可见到脂纹、纤维斑块和混杂斑块等各种病 理改变，并可见到粥样溃疡和局部血栓形成， 可有钙化和斑块内出血。由于上述病理改变， 可导致同侧脑组织低灌注而产生一过性脑 缺血症状，或者由于易损斑块的小栓子脱落 引发脑梗死。具有上述颈动脉狭窄病理变化， 而尚未发生临床症状的颈动脉狭窄称之为 无症状性颈动脉狭窄。 1自然史 卒中的颈内动脉颅外段狭窄所致卒中 占所有缺血性卒中的20%,颈内动脉颅内段 狭窄或合并颅外段狭窄所致卒中占 20% ,心 原性脑栓塞占20%,糖尿病、高血压所致腔 隙性脑梗死占20%，不明原因的卒中占20%。 在正常人群中，aCA骆65岁以上人口占％, 在75岁以上人口高达10% [1]。很明显，颈 内动脉狭窄是在缺血性卒中病因分析时需 要考虑的问题。有资料显示aCA多50%流行 病学发生率估计介于 2% ~8%之间，aCAS> 80 %流行病学发生率估计介于 1 % ~2%之间, 关于aCAS自然史的研究报道表明，aCAS同 侧卒中发生危险大约1% ~3%。在一项长期 研究中，aCAS为0~49%的患者10年和15 年同侧卒中发生危险分别为 ^口％。而aCAS 为50%~9既的患者为％和％。这些结果与之 前短期研究结果一致［2,3］。 狭窄程度可能与aCAS患者卒中危险的 增加有关。狭窄程度＜ 50%的患者每年发生 卒中危险小于1%,而狭窄程度＞ 50%的患 者每年卒中的危险大于 1%。欧洲颈动脉外 科试验中，3年同侧卒中发生危险分别为％、 ％ 和％，相对的狭窄程度分别为 0% ~29%, 30%~6勒和70%~9%。北美症状性颈动脉内 膜切除术试验中，对 aCAS的患者5年观察 发现狭窄V 50%、50%~5既，60%~7牝和 75%~9牝者，其5年同侧卒中发生的危险分 别为％、％、%和％。此外还发现 aCAS* 于50%的患者心肌梗死和非卒中性血管性 死亡的发生危险性明显增加，有证据表明， aCAS患者卒中有20%~4化并不是由狭窄而 引起，而是心原性栓塞和腔隙性卒中。所以 当评估个体卒中危险时，应该知道 aCAS患 者通常有多个危险因素，且并不是所有缺血 性卒中都与aCASW关。 2对aCAS的筛选和监控 1995年，aCAS在JAMA^表后，美国 进行CEA手术的数量大增，虽然CEA减少了 总的“同侧卒中”发生危险，但对 aCAS患 者在3年内随访的显示“任何卒中”、 “任 何卒中和死亡” ARR为2% ~3%，所以对53 例患者进行CEA手术，来预防3年内可能发 生的1例卒中，有52例患者进行了不必要 的手术。因此，应对aCAS患者进行筛选和 监控，帮助患者从治疗中获益。已有关于 aCAS的危险因素，但aCAS患者都在没有先 兆的情况下发病，目前还不能准确预测哪些 患者处在高危状态，需要进行手术干预。 有一些无创的影像诊断技术可用于 aCAS的评估，这些技术的敏感性和特异性介 于62% ~100%。多普勒超声是较好的无创且 费用适宜检查仪器，可用来评估狭窄的程度， 已在ACS忡被使用。但实验室之间的差异 和评判标准的不同，使得用多普勒超声来作 为诊断标准仍有争议。MRA^R CTA是具有发 展潜力的无创检查技术， 但广泛推广使用仍 有困难。有人建议联合应用各影像技术来解 决存在的问题。多普勒超声可作为主要筛查 工具，如考虑进行颈动脉手术时，可进行MRA 或CTA检查，当两种检查结果不一致时，贝U 有必要行血管造影。 3颈动脉斑块的形态学 组织学研究表明症状性 CAS的斑块中， 其脂质数量越多，则纤维帽越薄，斑块炎症、 溃疡、破溃的可能性越大。斑块破裂会引起 斑块内出血，血管腔内血栓形成，最终导致 脑梗死。多普勒检查，可以探测到颈动脉斑 块的回声，并以黑白灰阶形式呈现，低灰阶 代表斑块脂质丰富。斑块回声的不同有利于 区分斑块内出血与异质性斑块， 有报道表明 低回声斑块与非腔隙性无症状性脑梗死的 发生成正相关。但存在个体差异和视觉误差， 是超声评估的主要缺