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我院电子病历现状分析与改进分析
1. 分析现状、发现问题
随着我院 2016 年 11 月份电子病历系统的运用, 电子病历
的质量管理已经成为医院管理的重要内容。 电子病历管理
的情况标志着医院的管理水平。据此,我院加大电子病历
的质控工作, 对我院住院病历中出现的问题进行了深度挖
掘,发现我院电子病历存在诸多不规范问题,如:病历时
效性得不到控制等。 根据国家卫计委 《病历书写基本规范》
的明确要求:入院记录应在患者入院后 24 小时内完成,
首次病程记录在 8 小时内完成等。 但医生常常不能按时限
要求完成各项病历记录, 存在超时现象, 甚至在病人转科、
出院下发现某些记录未完成, 这样往往会埋下医疗纠纷和
事故隐患。故我院应用 PDCA循环模式改进我院病历不规
范情况,进而提升电子病历质量。
2. 分析产生问题的原因
根据病历书写常出现的问题,找出病历书写不规范的原因。
病历未能反应医疗行为是否规范
设备资源因素
如图 1-1. 个人因素
医生责任心不强,对 电子病历设置缺
病历重要性认识不足
医师少
病历内容前篇一律,甚
医生理论知识实践经验薄弱 至张冠李戴, 复制粘贴
不 规
范 病
历
病历时效性得不到保证
病历缺项、
漏项。错项
上级医师重视不够
病历质量不高,三级医师查房无内涵
教育训练因素
工作因素
3. 找出问题发生的根本原因
运用关联图分析确定非问题的根本原因,如图 1-2.
医 院 的电 子 病 历
质控系统不健全
病历不能反映出临 医 师
床行为是否合理规 理 论
知 识
不 能 对病历
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