南通市工伤职工劳动能力.docx

南通市工伤职工劳动能力 初次 ( 复查 ) 鉴定申请表 鉴定编号： 劳鉴工初﹝ 20 ﹞ 号 职 工 姓 名： 联 系 电 话 ： 联 系 人 ： 联 系 电 话 ： 联 系 地 址 ： 邮 政 编 码 ： 单 位 名 称： 经办人姓名： 联 系 电 话 ： 联 系 地 址： 邮 政 编 码 ： 鉴定类型选择（请在○内打√单项选择） ○1. 初次鉴定 ○ 2. 复查鉴定 鉴定（确认）事项选择（请在□内打√单项选择） □A. 劳动功能障碍程度鉴定及生活自理障碍程度鉴定； □ B. 旧伤复发的确认； □C. 配置辅助器具确认，申请配置项目 ； □D. 停工留薪期需要超过 12个月以上的确认； □E. 其他 。 注意事项： 填表请用钢笔、签字笔，字迹工整； 申请人应准确、规范填写《南通市工伤职工劳动能力初次（复查）鉴定申请表》各项信息； 申请人应准确填写用人单位、工伤职工或近亲属的详细有效联系方式，地址应写明省、市、区/ 县、街道 / 乡镇、门 / 楼详址； “工伤职工受伤诊断治疗及伤情稳定后残疾和功能情况简介” 填写的伤情部位应与 《认定工伤决定书》载明的伤情部位一致； 申请复查鉴定的工伤职工，如已领取一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金后，工 伤保险关系终止，不应再申请本次伤残的劳动能力复查鉴定。 （根据《江苏省人民政府令第 号》第 29条规定） 6. 如有疑问，请咨询工作人员。窗口服务地址：南通市工农南路 150号政务中心三楼服务大厅  103 “E34、 35”窗口。 联系电话： 窗口）、 办公室）。 南通市工伤职工劳动能力初次（复查）鉴定申请表续： 参保 工伤职工居民身份证： 工伤职工 信息 近期免冠 栏 用人单位是否为工伤职工参加工伤保险：□是 □否 彩色照片 认定工伤决定书编号： 工伤职 工受伤 诊断治 疗及伤 情稳定 后残疾 和功能 情况简 介 鉴定 1. 工伤职工的居民身份证复印件； 申请 2. 有效的就诊病历、出院记录、医学检查报告、医学诊断证明等病史材料的原件和复印件； 材料 3. 申请复查鉴定还应提供历次劳动能力鉴定结论原件和复印件及劳动关系续存证明材料； 申请主体（请在□内打√） 申 □ 1. 用人单位；□ 2. 工伤职工或者其他近亲属；□ 3. 社会保险经办机构。 报 事 个人申请人签字确认： 单位申请人签字确认： 项 确 认 栏 （单位盖章） 年 月 日 年 月 日 受理 受理经办人签字确认： 受理日期： 年 月 日 事项 （注：本表劳动能力鉴定委员会留存）