河南省适宜卫生技术推广项目申请书2011.pdf

附件三 编 号 河南省适宜卫生技术推广项目申请书 推广项目名称 项目推广申报单位 项目推广承担单位 项目推广承担单位 河 南 省 卫 生 厅 河南省医学科学院 二 O 一 年 月 填写说明 1 、凡申请河南省适宜卫生技术推广项目，均应填写本申请书。 2 、项目申报单位：为具体组织推广技术工作的省直医疗卫生单 位。 3 、项目承担单位：为具体实施推广技术工作的各市卫生行政主 管单位或市县医疗卫生单位，最多只能填报二个。 4 、推广技术内容：所推广项目的技术要点及指标，安全性、有 效性分析，国内外本领域技术水平分析，推广技术难度、本效益分析 及存在的问题等。 5 、推广应用范围：推广项目的接受单位及人员的专业技术条件 和层次 ( 如县级、乡级，社区卫生服务机构 ) 等。 6 、推广单位可提供的条件及接受单位应具备的条件：推广项目 所需的人员、物质及设备等条件。 7 、预期目标及社会、经济效益分析：综合评价项目推广后所要 达到的目的，包括人员培训、推广面、在防病治病中解决的主要技术 问题，配套产品的经营等，取得的社会、经济效益情况。 8 、与本申请书同时应申报如下资料： 推广项目的主要技术资料、 鉴定证书、获奖证书、专利证书、有关法律法规要求该项目及配套产 品的市场准入文件、已推广应用情况的总结报告等。以上资料用 A4 纸复印，装订成册，一式五份。 9 、所有栏目如页面不够，均可自行加页。 一、项目基本情况 项目名称 项目 名 称 申报 邮政编码 电话 单位 通讯地址 项目负责 姓名 性别 年龄 学位 人 情 况 职称 职务 电话 项目 名 称 承担 邮政编码 电话 单位 通讯地址 (1) 项目负责 姓名 性别 年龄 学位 人 情 况 职称 职务 电话 项目 名 称 承担 邮政编码 电话 单位 通讯地址 (2) 项目负责 姓名 性别 年龄 学位 人 情 况 职称 职务 电话 何 年 何 月 奖 励 名 称 奖励等级 授 奖 部 门 项目 获奖 情况 项目 何 年 何 月 推广单位 推广范围 培 训 人 次 推广 情况 二、推广技术内容 三、配套产品情况 四、推广应用范围 五、推广应用方式 六、推广单位可提供的条件 七、接受单位已具备的条件 八、预期目标及社会、经济效益 九、已推广应用情况 十、推广项目申报单位意见 负责人（签章）： 公 章