24小时死亡病历讨论记录脑出血(脑室系统内出血,顶叶脑出血)高血压3级(杜中云20床114168).pptx

杜 中 云 50 岁 男 汉 内 3 114168 死亡病例讨论 讨论日期：2010-05-06 讨论地点：医生办公室 科别：内 3 科 主持人：徐琴主治医师（科主任） 参加人员：王永江、米娜瓦.斯拉木、冯小妹主治医师、艾则孜.吾斯曼住院医师。 患者姓名：杜中云 年龄：55 岁 性别：男 住院号：114168 入院日期：2010-04-30 死亡日期：2010-04-30 住院天数：6 小时 25 分钟 病历摘要： 冯小妹主治医师（报告病历）：患者杜中云，男性，55 岁，农民，以“反复头痛、 头晕半年，意识不清 1 小时，加重半小时。”于 2010-04-30 日 0：00 ??院。患者平 素爱饮酒，量少。近半年每因劳累或情绪激动而感头痛、头晕。因程度不剧，自服 头痛粉症状可自行缓解，故一直未做特殊诊治。入院前 1 小时患者干活后坐着休息 时突然出现意识不清，呼之不应，频繁恶心，呕吐 3 次，呈喷射性，均为胃内容物， 量共约 150ml。近半小时出现鼾式呼吸，呼吸稍促，小便失禁，口唇稍紫绀。故被其 老板及工友急送我科就医，测血压为 220/130 mmHg，急查脑 CT：左侧丘脑出血并破 入脑室系统，中线略有右偏。自发病以来患者无头部外伤，无抽搐，无发热。查体： BP220/130mmhg，呈浅昏迷状，鼾式呼吸，呼吸稍促，被动体位，查体不合作。双侧 瞳孔不等大，右侧直径约 4mm,左侧直径约 2mm，对光反射减弱。口唇稍紫绀，双肺 呼吸音粗，中上肺可闻及少量鼾音。心界不大，心率 146 次/分，A2P2，节律齐，无 病理性杂音。四肢肌张力减弱。四肢肌力因不配合测不出，但受刺激后左侧肢体可 见回缩。颈软，布氏征、克氏征均阴性。双侧膝反射、踝反射等生理反射存在。左;侧巴彬斯基氏征阳性，余病理反射均阴性。急查心电图：1.窦性心动过速，2.左前半 1 杜 中 云 50 岁 男 汉 内 3 114168 分支传导阻滞，提示不完全性右束支传导阻滞，但后者表现不典型，3.左心室肥厚伴 劳损；血 WBC、GR、LY 值均正常，也未发现感染病灶；随机血糖值正常；BUN9.30 mmol/l，值稍高，CR 值正常，考虑肾功稍有损害。现初步诊断为“1.原发性高血压 3 级，极高危，2.脑出血（左侧丘脑出血并破入脑室）合并脑疝”。给予吸氧，监测 血压，留置导尿，心电监护，甘露醇、地塞米松降低颅内压，硝普钠控制血压，血 凝酶止血，醒脑静、胞二磷胆碱、能量合剂促进脑细胞代谢，法莫替丁抑制胃酸分 泌，左氧氟沙星预防感染等治疗。于 2：00 患者恶心，呕吐，呕吐物不易呕出，给 予吸痰管吸出以防止误入呼吸道而堵塞呼吸道。于 3：30 因患者老板自行加快硝普 钠滴速而致硝普钠滴完，测 BP200/110mmhg，患者出现深浅昏迷，鼾声加重。双侧瞳 孔不等大，右侧直径约 4mm,左侧直径约 2mm，对光反射消失。心率 110 次/分，节律 齐。四肢肌力因不配合测不出，但受刺激后均未见回缩。双侧膝反射、踝反射等生 理反射未引出。双侧巴彬斯基氏征等病理反射均阴性。病情进行性加重，为控制血 压，继续给予硝普钠缓慢静点。于 6：10 患者出现呼吸浅弱，心电监护显示：R35 次/分，心率 114 次/分，Spo2 50%。在班医师考虑为脑疝所致的急性呼吸衰竭，按 病情立即给予尼可刹米针 0.375g、山梗菜碱针 3 ㎎静推，后续以尼可刹米针.1.125g、 山梗菜碱针 9 ㎎缓慢静点。但患者于 6：18 出现间停呼吸，频率 5-8 次/分钟，Spo2 进行性下降，心率 68 次/分。立即取仰额举颌法，保持呼吸道通畅，简易呼吸器 16-20 次/分钟人工挤压。同时给予尼可刹米针 0.375g、山梗菜碱针 3 ㎎静推。但于 6：20;3;4;5