新生入学预防接种证查验登记表.pdf

新生入学预防接种证查验登记表 学校 (托幼机构 ) 年级 班级 年 月 日 卡介 乙肝 脊灰 百白破（白破） 麻疹 乙脑 流脑 出生 是否 姓名 现居住地址 苗 备注 日期 有证 1 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 注： ⒈接种过的疫苗在相应的针次下填“√” ，漏种的疫苗在相应的针次下填“×” ，未到接种时间的填“○” ，不详的填“－” ，补证、补情况可以记录在备注中。