消化道出血 医学网.pptxVIP

上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。上消化道出血的病因绝大多数是上消化道本身病变所致，少数是全身疾病的局部表现。 ;二、病因;(三)急性胃粘膜损害 　　 急性胃粘膜损害占上消化道出血病例的15%～30%。近年有增加趋势，常见于服用某些药物如阿司匹林、非甾体抗炎药(NSAID)、肾上腺皮质激素等；酗酒；各种应激因素如烧伤、外伤或大手术、休克、败血症、中枢神经系统疾病以及心、肺、肝、肾功能衰竭等严重疾患。严重烧伤所致的应激性溃疡称柯林(Curling)溃疡；颅脑外伤、脑肿瘤及颅内神经外科手术所引起的溃疡称库兴(Cushing)溃疡。 (四)胃癌 　　 进展期胃癌可伴有慢性、少量出血，若癌组织侵蚀血管时可引起大出血。 (五)食管-贲门粘膜撕裂症 　　 约占8%，多在酗酒后发生。有食管裂孔疝的患者更易并发本症。多数发生在剧烈干呕或呕吐后。 ;(六)血管异常 　　 血管异常如 Dieulafoy病、动、静脉畸形、血管发育不良。 (七)胆道出血 　　 肝化脓性感染、肝外伤、胆管结石、癌及出血性胆囊炎等可引起胆道出血。 ;三、临床表现;(一)呕血和黑便 　　 出血后因血液刺激引起恶心呕吐，表现为呕血。若出血后立即呕出，血液呈鲜红色；若血液在胃内停留一段时间，经胃酸作用后再呕出，则呈咖啡渣样的棕褐色。血液除吐出外，更多的是从肠道排出。由于血红蛋白经肠内硫化物作用形成黑色的硫化铁，所以排出的血液一般都是柏油样黑便。当出血量大、血液在肠道内通过很快时，排出的血液可呈暗红色，或偶尔呈鲜红色。通常，出血量大时，有黑便又有呕血；出血量小时，常仅有黑便。十二指肠出血，呕血较少见。 ;(二)出血引起的全身症状、体征 　　 若出血速度慢，量又少，可无明显全身症状，仅在长时间出血后出现贫血。若出血量多且快，则可出现心慌、头晕、出冷汗和面色苍白，血压下降、甚至晕厥等急性失血表现。 (三)原发疾病的症状、体征 　　 溃疡病出血，出血前常有上腹疼痛史；食管胃底静脉曲张破裂出血，则有肝硬化病史及肝硬化的临床表现。查体时注意腹部压痛、肠鸣、腹水以及肝脾大小等。 ;四、实验室检查 (一)血常规 　　 1．血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积：可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，即3～4h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。因此出血后3～4小时血色素检查才能反映贫血的程度，动态观察有助于活动出血的判断。 　　 2．细胞计数：出血后2～5h白细胞计数可增高，但通常不超过15×109/L。肝硬化伴脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加。 (二)尿素氮 　　 出血后数小时，血尿素氮增高，因大量血液进入小肠，含氮产物被吸收所致，1～2天达高峰，3～4天内降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。肌酐一般不升高。  ;特殊检查 ;(一)内镜检查 　　 1．目的：内镜检查有助于明确：①出血原因；②评估预后；③进行内镜治疗。 　　 2．时机：主张急诊检查(出血24-48小时内)。可使诊断准确率达95％。若延误时间，一些浅表性粘膜损害部分或全部修复，从而使诊断的阳性率大大下降。处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。 　　 3．准备：空腹4小时以上，一般不需要特别准备，但若出血过多、估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。 　　 4．记录：注意病灶有无活动出血，出血状态，喷血还是渗血，有否显露血管等，一般溃疡病等非肝病性出血多按Forrest分型记录，见表1。Forrest分型中I、II型为有近期出血指征(stigmata of recent hemorrhage，SRH)。食管胃底静脉曲张应参照中华消化内镜学会2000年3月昆明会议制订的食管胃底静脉曲张内镜下记录及分级标准。 ;分型;;(二)选择性动脉造影 　　 消化道出血经内镜检查未能发现病变时，可做选择性动脉造影。若造影剂外渗，能显示出血部位，提示出血速度至少在0.5～1.0ml/min(750～1500ml/d)。对于十二指肠和小肠的血管畸形、平滑肌瘤等有较高的诊断价值。造影时可通过导管滴注血管收缩剂或注入人工栓子止血。一般选择肠系膜上动脉及腹腔动脉造影。禁忌证是碘过敏或肾功能衰竭等。 (三)X线钡剂造影 　　 X线钡剂检查仅适用于出血已停止和病情稳定的患者，其对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高。 ;（4）放射性核素扫描经内镜及X线检查阴