混合痔 病历范文.doc

　 　 　 　 　 　 　 　 入 院 记 录 　 　 　 　 　　姓 名: xxx　 　 　　　 籍　 贯: 　　 　 　 　 　 　 性 别:　男 　　　 　 出生地: 　 　 　　 　 　 　 年　龄:38岁 　　 　 入院时间:２01２-０6－1２ 11:20Am 　 　　职 业:农 民 　 　 　记录时间:2012-06-1２ 11:20Aｍ 　 　 　民　族:汉族 　　 　 　病史陈述者:患者本人 　　 　 　 　 　婚 姻:已婚　 　 　可靠程度:可　靠 　 　　 　 　主 诉:便痛便血7天。 　 　　 　 　 　 　　 　 　　　 　 　 　　现病史:病人于3年半前无明显诱因发现肛门部有一肿物脱出,伴便痛,有少量便血,为鲜血。脱出物休息后可自行还纳、当时给于口服药物及马应龙痔疮膏治疗,疗效可。于一月前,便痛加重,便血增加,口服药物(具体药名及其剂量不详)疗效差,遂前往xxｘx医院就诊,以“混合痔"收住入院。入院后行手术治疗,术后给予抗炎以及输液支持等治疗,好转出院,于７天前便痛加重,便血增加,服用药物效果欠佳,随来我院就诊,以“混合痔手术后出血“收住本科,患者自发病以来,无头晕,头痛,无恶心,呕吐,无咳嗽,咳痰,无胸痛,胸闷,无腹痛,腹胀,无尿痛,尿频,尿急,饮食睡眠尚可,体重无明显变化。 　 　 　 　 　 　　 　 　　　 既往史:平素身体健康,无肝炎、结核等传染病史及密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物过敏史,无输血史,预防接种史不详。 　　 　 个人史:生于原籍,无外地久居史。无特殊不良嗜好、 　 　 　 　　 　 婚育史:已婚,育有1儿２女,配偶及子女均体健,家庭关系与睦。　 家族史:否认家族遗传病史。 　 　 　　　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　　 体 格　 检　　　查 　　 　　 　　 T:38　.3°C P:６8次　／分 R:1８ 次分 　 BP:110 ／70　mmHｇ　 　　发育正常,营养中等,神志清楚,精神尚可,自主体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆(d=3mm),对光反射灵敏。耳鼻无异常。口唇无发绀,牙龈无出血,咽无充血,扁桃体无肿大、颈软,气管居中。甲状腺无肿大,胸廓对称。两侧呼吸动度相同,触觉语颤对称,双肺清音,呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,未触及震颤,心浊音界正常,心率68次/分,心律规整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹平坦,肝脾未触及,全腹无包块,无压痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常。脊柱四肢无异常,肛门外生殖器见专科所见。生理反射存在,病理反射未引出。 　 专科所见:T:３8、３·C, P:68次 /分,Ｒ:1８　次分,BP:１10　/70 mｍHg肛门位置正常,闭合好,1．3。5.８。11点肛缘皮肤隆起,柔软,局部无分泌物、指诊:肛门括约肌功能良好,1.3.5。8.11点触及质软包块达粘膜区,直肠内未触及硬性肿物及条索状物,指套染血、 　　　 　　 　 　 　　　 　 　　 　 　 　 　　 　 初步诊断: 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　　 混合痔疮术后出血 　　 　　 　 　 　　 　 医师签名: 　 2０12－０6-12 11:20Am 　　　　　首次病程记录 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　　　 　 患者xxx,男,０0岁,xxxxxxx人,主因“混合痔术后便痛便血7天",以“混合痔疮术后出血”收住,入院查体:T:３8。3·C, P:68次 /分,R:18 次分,ＢP:11０ /７0 mmHg,发育正常,营养中等,神志清楚,精神尚可,自主体位,查体合作、全身皮肤粘膜无黄染及出血点、浅表淋巴