2021妇产科血栓性疾病的防治指南解读.ppt

妇产科血栓性疾病的防治指南解读 目录 背景 血栓定义及相关危险因素 妇产科相关血栓防治 1 2 3 4 几个小问题 背景 血栓栓塞性疾病 全球死亡第一位因素 静脉血栓栓塞症 （ＶＴＥ） 包括： 肺血栓栓塞症 （ＰＴＥ） 深静脉血栓形成 （ＤＶＴ） 动脉血栓栓塞性疾病 包括： 急性冠状动脉综合征 （ＡＣＳ） 心房颤动 动脉缺血发作 脑卒中等。 背景 ? 我国妇科手术后无预防措施的患者中 DVT 的发生率高达 9.2%~15.6% ， DVT 者中 PE 的发生率高达 46% ? VTE 可发生在妊娠不同时期，产后发生风险为产前的 20 倍 ，剖宫产后发生风险为自然分娩的 10 倍。 近 80% 的妊娠相 关 VTE 为孤立的 DVT ， 20% 为 PE 或两者共存。 ? 部分 DVT 为隐匿性，并无临床症状，同时 妊娠期非病理性 下肢浮肿也使 DVT 被忽视及掩盖。 ? DVT 不及时诊治， 15% ～ 24% 发展为 PE ； ? 妊娠期 15% 的 PE 是 致命性 的， ? 66% 的孕产妇在栓塞发生的 30min 内死亡。 ＶＴＥ定义 ? DVT 是指血液在深静脉内形成凝血块，使 静脉管腔部分或完全堵塞，致使静脉回流 障碍。 DVT 多发生于下肢，少数发生于上 肢、肠系膜静脉或脑静脉。 ? PE 为来自静脉或右心的血栓堵塞肺动脉及 其分支，导致以肺循环障碍和呼吸功能障 碍为主要表现的疾病， 90% 继发于 DVT 。 ? DVT 和 PE 统称为 VTE ，是同一疾病在 不同 阶段、不同部位 的两种表现形式。 三要素 VTE 危险因素 高血压 肥胖 ↑ 年龄妇科 50 岁 血流停滞或缓慢 静脉血管壁损伤 血液高凝状态 （成分改变） 年龄 产科 35 岁 恶性肿瘤：促凝因子 / 置管 孕产妇，危险 5 倍 遗传、多胎、辅助生育、 产科并发症，剖宫产，易栓症 住院时间长 5d VTE 静脉曲张 既往 VTE 病史： 18/25/30% 手术时长 ≥ 3h 术后卧床 ≥48h （制动） 手术创伤，尤其是开腹手术 孕产妇生理基础 血液高凝 孕妇的凝血因子及血浆纤维蛋白原含量增 加，出现抗凝血酶 Ⅲ 、蛋白 S 水平降低， 溶酶原激活剂减少等一系列生理性改变。 血液淤滞 妊娠期大量孕激素的作用、循环血量增加 ，子宫增大静脉回流障碍等因素 日常活动减少 产科并发症，剖宫产等 静脉血管 壁损伤 来源于英国皇家妇产科医师学会指南 产褥期 / 妊娠期评 分表 产褥期延长住院（ ≥ 3 d ）或再入院 酌情预防血栓 产后阶段若评分 ≥ 2 分 产后至少 10 d 内预防血栓 产前评分 =3 分者 孕 28 周起预防血栓形成。 产前 ≥ 4 分 自早孕期起开始预防血栓； 孕前评分之高分项目 -- 既往 VTE 1 抗 凝 血 酶 缺 乏 或 抗 磷 脂 抗 体 综 合 征相 关 的 VTE 病史和 VTE 复发的孕产妇（常 长期口服抗凝药） 2 无明显诱因、特 发性、与雌激素 相关或存在其他 危险因素（除外 手术）的原发性 VTE 病史的 3 存在与手术相关且 无其他危险因素的 原发性 VTE 病史的 产前及产后 6 周应 予更高剂量 LMWH 预防血栓发生，同 时应结合血液科综 合管理。 应在整个 产前 阶 段予 LMWH 预防 血栓。 自 孕 28 周 起预防 性使用 LMWH ， 且需要严密监测其 他危险因素的出现 和发展。 孕前评分之高分项目 -- 易栓症 1 对于无 VTE 病史 及危险因素，但一 级亲属存在无明显 诱因或雌激素相关 的 VTE 家族 史（ 50 岁以下发 病）的孕妇 2 高危易栓症： 莱顿第 V 因子杂 合突变、凝血 酶原基因突变、 抗磷脂抗体阳性 3 对于无症状抗凝血 酶、蛋白 C 、蛋白 S 缺乏或存在超过 1 项血栓形成倾向缺 陷的女性 做易栓症相关试验 +3 分产前预防 +2 分孕 28 周预防 +1 分产后 10 天内 预防 咨询专家 / 考虑产前 预防应用抗凝药物 。即使不存在其他 危险因素，也建议 此类患者产后 6 周 内预防性使用抗凝 药物 产科推荐措施 推荐 1 推荐 2 推荐 3 推荐 4 剖宫产合并其 他高危因素并 且无禁忌者术 后 10 d 内使用 低 分 子 量 肝 （ LMWH ） 预 防血栓形成。 抗磷脂抗体 持续阳性的 孕产妇，合 并其他血栓 形成危险因 素，应考虑 产前产后 预防血栓形 成 产程中 对 于 产 前 使 用 LMWH 的女 性，若发生 阴道出血或 一旦临产， 应建议立即 停药 产前 LMWH 行 择期剖宫产 / 计 划性引产 提前 24 小时停 分娩后 6 ～ 12 h 或剖宫产 12 ～ 24 h 恢复。 G-