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姓
名: ****
性
别:男
年
龄: 49 岁
民
族:汉族
住
址: ****
婚
姻:已婚
出生日期: 1968.03
证件号码: *****
工作单位:暂无
职
业:农民
详细地址 ******
联系电话: -
联 系 人: ******
关
系:配偶
入院日期: 2017-3-26
病历完成日期: 2017-3-29
病史申诉者:本人
可靠程度:可靠
过敏史(—)
入 院 记 录
主诉: 腰部疼痛、放射至下肢 2 个月,加重 1 周。
现病史:患者于 2 月前无明显诱因,突然开始出现腰部疼痛并牵扯至下肢;日常活动轻度受限,当时未引起重视,未做任何处理;近一周来上述症状逐渐加重;随即到本村卫
生室,医生按“坐骨神经痛” 病进行输液治疗处理﹙具体药物及剂量不详﹚, 效果欠佳,病情未见减轻与缓解;为求进一步治疗,遂急来我院,门诊查以“腰椎间盘突出”病收
入我科。患者自发病以来,神志清,精神差,饮食减少,睡眠质差,大小便正常。体重无明显改变。
既往史:患者既往健康状况尚可;否认“肝炎、结核”等传染病史;无手术外伤、输血及献血史;无食物药物过敏史;预防接种不详。
个人史 :生于原籍;无外地长期居住久留史;无疫水、疫区接触史;无特殊其它个人不良嗜好。
婚育史 :适龄结婚,爱人及子女身体健康,家庭关系和睦。
家族史 :父母均体健在;否认有家族遗传性疾病病史。
体格检查
T 36.6 ℃ P 80 次/ 分 R 20 次/ 分 BP 120/70mmH
发育正常,营养一般,主动体位,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮
肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约 2.5mm,对光反射灵敏,调节反射存在 ; 鼻道通畅,无异常分泌物,鼻旁窦无压痛 ; 耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力正常 ; 口唇无紫绀,牙龈无充血 ; 咽腔无充血,扁桃体不肿大。转颈试验呈阳性反应,颈软无抵抗,两侧对称,气管居中,颈静脉无怒张,双侧甲状腺未触及肿
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大。呼吸运动两侧对称,触觉语颤正常。胸骨无压痛 ; 叩诊双肺呈清音,听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起,未触及震颤 ; 叩诊心浊音界不扩大,心率 80 次 / 分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软平坦,无腹壁静脉曲张,
未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及;剑突下及左上腹压痛( - ); 叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性 ; 双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在,
无压痛及叩击痛。 四肢关节无畸形, 双下肢未见水肿。 生理反射存在, 病理反射未引出。
专科情况
腰部疼痛牵扯至下肢 2 个月,加重 1 周。日常活动轻度受限,俯卧位腰 4-5 、腰 5
骶 1 椎间隙处明显压痛。膝腱反射存在。直腿抬高实验( ++),加强实验( ++)。
辅助检查
腹部彩超示:肝胆脾肾暂未见明显异常;心电图示:窦性心律,心电轴正常;经颅多普勒:所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。
初步诊断:腰椎间盘突出
医师:
2017-03-26 10 :20 首次病程记录
患者 **** ,男, 49 岁, 以“腰部疼痛牵扯至下肢痛 2 个月,加重 1 周”为主诉入院。患者于 2 月前无明显诱因,突然开始出现腰部疼痛并牵扯至下肢;日常活动
轻度受限,当时未引起重视,未做任何处理;近一周来上述症状逐渐加重;随即到本村卫生室,医生按“坐骨神经痛”病进行输液治疗处理﹙具体药物及剂量不详﹚,效果欠佳,病情未见减轻与缓解;为求进一步治疗,遂急来我院,门诊查以“腰椎间盘
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突出”病收入我科。患者自发病以来,神志清,精神差,饮食减少,睡眠质差,大小
便正常。体重无明显改变。入院查体:T 36.6 ℃ P 80 次/ 分 R 20 次/ 分 BP 120/70mmH。发育正常,营养一般,主动体位,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,眼睑无浮肿,
结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约 2.5mm,对光反射灵敏,调节反
射存在 ; 鼻道通畅,无异常分泌物,鼻旁窦无压痛 ; 耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突
无压痛听力正常 ; 口唇无紫绀,牙龈无充血 ; 咽无充血,扁桃体不肿大。转颈试验呈阳
性反应,颈软无抵抗,气管居中,颈静脉无怒张,
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