安全和防护状况年度评估分析报告.docVIP

汇报编号： 汇报编号： 20 【 】号 辐 射 工 作 单 位 放射性同位素和射线装置安全和防护情况 年度评定汇报 （　　　　年度） 单位名称： （盖章） 时 间：  编写说明 1、年度评定汇报由辐射工作单位负责编写，是对本单位十二个月中放射性同位素和射线装置安全和防护情况全方面评定。 2、评定汇报一式三份，每十二个月1月31日前上报。市、区环境保护部门和辐射工作单位各一份。 ３、评定汇报编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。表格填写空间不够，可依据情况调整大小或附页。 4、“放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位包含到内容，没有可不要。如：辐射安全许可证中种类和范围为“使用Ⅱ类射线装置”，则“放射性同位素和射线装置台账”只需填写“射线装置台账”，“放射源”和“非密封放射性物质”两个台账可不要。 5、评定汇报中“附件5、辐射安全和防护年度监测汇报”须附由有资质单位出具监测汇报。若该年份中，做了完工验收监测可仅提供完工验收监测汇报。 6、汇报编号由区环境保护部门统一填写，市直管单位汇报编号由市环境保护部门统一填写。 7、年度评定汇报需加盖骑缝章。 一、辐射工作单位自测表 序号 具体实施情况 是/否 1 现单位名称、地址和法人代表是否有变动？ 2 辐射安全许可证所要求活动种类和范围是否有改变？ 3 新购源、废弃源（或射线装置）手续是否齐全？ 4 是否有新建或改建辐射场所？ 5 现有放射性同位素和射线装置明细和台帐是否一致？ 6 电离辐射标志是否按要求张贴？ 7 是否有没有资格人员从事放射性工作？ 8 放射性工作人员是否持有有效上岗证？ 9 是否有放射性工作人员年剂量值超出20 mSv？ 10 个人剂量档案和职业健康档案是否齐全？ 11 监测仪器是否可用？ 12 监测仪器是否做了年度检定? 13 定时监测是否按要求实施和统计？ 14 辐射安全和防护设施运行是否正常？ 15 辐射安全和规章制度有没有修订？ 16 辐射安全和规章制度实施是否到位？ 17 是否含有处理本单位辐射应急能力？ 18 本年度是否进行了辐射事故应急演练？ 19 本年度是否发生辐射事故（事件）？ 20 是否对本单位辐射安全进行全方面评定、分析？ 21 自我评定、分析中存在问题是否立即整改？ 22 环境行政主管部门现场监督检验有没有整改意见？ 23 环境行政主管部门现场监督检验整改意见是否落实？ 二、联络方法 法 定 代表人 姓 名 职务 固定电话 移动电话 传 真 辐射安全和防护管理机构及负 责 人 机构名称 责任人 姓 名 职务 固定电话 移动电话 传 真 专职辐射安全和防护管理人员（联络人） 姓 名 职务 所在部门 学历 固定电话 移动电话 传 真 电子信箱 通讯地址 邮 编 三、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员情况汇总 放射源数量 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 Ⅴ类 累计 非密封放射性物质 工作场所等级 （在对应等级下打√） 甲级 乙级 丙级 丙级以下 射线装置数量 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 累计 辐射工作人员数量 总数 辐射安全和防护管理人员数 四、放射性同位素和射线装置台账 放射源台帐 序号 核素 出厂日期 出厂活度(Bq) 标号 编码 类别 用途 场所 起源/去向 登记日期 登记人 起源 去向 起源 去向 起源 去向 起源 去向 起源 去向 起源 去向 起源 去向 起源 去向 四、放射性同位素和射线装置台账 非密封放射性物质台账 序号 核素 总活度 （Bq） 频次 用途 起源/去向 登记日期 登记人 起源 去向 起源 去向 起源 去向 起源 去向 起源 去向 起源 去向 起源 去向 起源 去向 四、放射性同位素和射线装置台账 射线装置台账 序号 装置名称 规格型号 类别 用途 场所 起源/去向 登记日期 登记人 起源 去向 起源 去向 起源 去向 起源 去向 起源 去向 起源 去向 起源 去向 起源 去向 五、辐射工作人员培训情况 姓名 性别 年 龄 工作岗位 学历 所学专业 辐射安全和防护培训 培训时间 证书编号 六、辐射工作人员职业健康检验情况 姓名 性别 年 龄 职业健康检验情况 体检时间 检验结果（是否适宜从事辐射工作） 七、辐射工作人员个人剂量监测情况 姓名 性别 年 龄 个人剂量监测结果（mSv） 一季度 二季度 三季度 四季度 整年 八、辐射安全和防护制度建立、修订和实施情况 九、辐射安全和防护设施设备运行和维护情况（包含安全联锁装置、监控报警设施、工作指示信号、电离辐射警示标志