病窦综合征起搏器植入术后持续房颤的射频消融治疗-文档资料.ppt

病例资料 ? 女性， 47 岁 ? 反复胸闷头晕 6 年，再发 1 周 ? 5 年前外院诊断为阵发性房颤、快慢综合征（当时 资料已不可考） ? 5 年前在外院接受 DDD 植入 ——术后仍反复有头晕胸闷发作， 症状发作时心电图为心房颤动，频率约为每月 3-5 次 阵发性房颤处理策略？ ? 外院选择：药物治疗 ——发作时普罗帕酮片 100-150mg tid 短期口服 ? 应用 AAD 后房颤发作频度仍同以前，仅缩短 每次发作时间 ? 发作时患者仍感症状明显 ? ? ? ? 自半年前始起搏器程控结果和多次心电图检查 均为持续性房颤心律，心室率 60-120 次 / 分 心室率快时患者仍感胸闷心悸难以忍受 外院建议胺碘酮片复律并长期维持——患者拒 绝 来我院求诊 患者的诉求 ? 虽然不再担心心跳停止，但仍然恐惧房颤 发作带来的不适 ? 因为顾虑房颤发作而不敢从事许多日常活 动 ? 严重影响日常生活质量 ? 高度忧虑卒中等房颤并发症的发生 ? 希望在不服药情况下不再受到房颤发作困 扰 医生面对的问题 ? 房颤的持续发作 – 症状明显且容易反复，患者心理负担重 – 心脏重构，心功能恶化 – 卒中风险 ? 对起搏器影响 – 房颤的持续发作使心房电极作用丧失 – 非生理性起搏增加 医生面临的选择 ? 药物治疗：转复窦律、维持窦律、控制室律 ? 房室结消融 ? 导管射频消融 药物治疗——转复心律 ? 普罗帕酮 – 能预防房颤复发，维持窦律的作用与剂量正相关 – 副作用较多 – 不宜用于缺血性心脏病、心功能不全和左室肥厚患者 ? 多非利特 – 口服用于转复房颤和房扑，对房扑的转律效果较好， 起效在数天至数周 – 不良反应： QT 延长、尖端扭转型室速、传导阻滞 ? 胺碘酮 – 口服和静注用于转律 – 不良反应为低血压、 QT 延长、静脉炎、尖端扭转型室 速 药物治疗——维持窦律 心房颤动：目前的认识和治疗建议－ 2012 药物治疗——控制室率 心房颤动：目前的认识和治疗建议－ 2012 药物治疗的预后分析 ? AFFIRM 研究再分析 胺碘酮增加心 血管原因住院 和死亡复合终 点风险 胺碘酮增加非 心血管原因死 亡风险 （ P=0.04 ） Saksena S, et al. J Am Coll Cardiol. 2011;58(19):1975-85. 药物治疗的预后分析 ? PALLAS 研究 决奈达隆增加永久性 AF 患者心衰、卒中和死亡风险 Elgazayerly AN, et al. N Engl J Med. 2012;366(12):1160-1. 循证医学对 AADs 的要求 ? 控制房颤发作 ? 降低房颤相关危害 ? 降低总死亡率 药物治疗的困境 ? 药物复律 ? 容易再次发作，患者仍需要担忧随时发生的不适症状 ? 复律后长期口服预防发作 ? 无法做到 100% 控制发作 ? 对远期预后的无益和不能忽视的 AADs 副作用 ? 新开发的 AADs 尚缺乏长程的临床试验证据 ? 有效性获得肯定，安全性及适用面仍存在争议，部分 药物国内未普及上市 迄今尚无一种 AADs 能长期安全、 有效治疗心律失常 房室结消融 ? 心尖部起搏可降低心功能，增加房性心律 失常发生风险 ? 不能根治房颤，仅为室率控制策略 ? 不能降低血栓栓塞风险 对于该患者也不推荐 房颤：节律控制 VS 室率控制 ? 室率控制远期预后劣于节律控制 Ionescu-Ittu R, et al. Arch Intern Med. 2012;172(13):997-1004. 进一步的病情评估 ? Holter ：房颤，双腔起搏心律 ? 心超： LA40mm ， LVEF66% ， LVDd45mm ， LVDs28mm ? 食道超声未见各心腔及心耳内血栓 指南推荐 阵发性房颤 2012 ESC 房颤指南 术中需要考虑到的问题和应 对策略 ? 围手术期的抗凝治疗和术中的充分肝素化 ? 导管操作对植入的永久起搏电极的影响 – ——该患者 DDD 术后 5 年，电极头端已完全固定，脱 位风险低 – ——通常仅在穿间隔操作或在右房消融时需要注意 导管及鞘管避免过度勾挂起搏电极 – —