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全面剖析：IgA肾病的治疗 2015-09-26 18:00 来源：丁香园作者： kidney1234567 字体大小 T+ IgA肾病（IgAN ）是世界范围内最常见的肾小球疾病。然而，原发性 IgAN的治疗方案很 大程度上仍然是基于专家共识或级别很弱的证据。 缺乏大型的随机对照试验 （RCT ）为IgAN 提供确切的免疫抑制方案。最近关于肾小球肾炎的 KDIGO临床实践指南中几乎所有与 IgAN有关的推荐意见和建议都是低级别的证据。 香港大学玛丽皇后医院的黎嘉能教授和唐智伟教授为此在 Kid ney Disease 杂志上撰写了 一篇关于IgAN治疗的循证医学方面的综述，我们一起来学习一下吧。 非免疫抑制治疗 阻断肾素-血管紧张素系统（RAS ）是IgAN的主要非免疫抑制治疗。 Che ng等人在11项RCT研究中分析了 585例患者，其中7项试验使用安慰剂或不治 疗做对照，4项试验使用其它降压药作对照。与对照组相比，使用血管紧张素转换酶抑制 剂（ACEI）或血管紧张素受体阻断剂 （ARB）治疗具有显著的肾脏保护效应并降低蛋白尿。 一项荟萃分析回顾了 6项RCT研究共计109例患者，结果显示：在降低每日蛋白尿方 面，ACEI和ARB联合治疗并不优于 ACEI或ARB单独治疗，高钾血症风险没有增加。 联合治疗对肾脏结局的长期效应还不清楚。 另一项荟萃分析纳入了 27项RCT研究总计1577例患者，使用ACEI，ARB或两者联 用vs其它降压药，其它药物或安慰剂，结果显示：阻断RAS的获益似乎大于对 IgAN患 者的危害。但是这项荟萃分析未能证明使用任何一种降压药除了控制血压之外所获得的益处， 没有评价主要的肾脏和 /或心血管终点事件或长期的死亡率风险。 阿利吉仑是相对新型的口服的直接肾素抑制剂（ DRI），已在高血压和糖尿病肾病治疗中有 所使用。Ta ng等人招募了 25例在接受了最大推荐剂量的氯沙坦 （100 mg/天）治疗后仍 有持续蛋白尿（24 h尿蛋白＞1 g/天）的IgAN患者，进一步接受 DRI治疗。阿利吉仑 治疗12个月后平均降低尿白蛋白 /肌酐比值26%，在24%的患者中降低蛋白尿幅度 ＞ 50%。阿利吉仑治疗与显著降低血浆中肾素活性，血清 IL-6和TGF- B水平有关。值得注 意的是，在24%的患者中发现了短暂的高钾血症。 来自香港的另一组研究者研究了 22例尽管接受了 ACEI或ARB治疗但仍有持续蛋白尿 的IgAN患者。患者被随机分至口服阿利吉仑组或安慰剂组治疗 4个月，然后经过洗脱期 后再相互交换到另一组。 在经过4-16周的治疗后，阿利吉仑组较安慰剂组蛋白尿水平显著 更低。阿利吉仑治疗导致了 eGFR和收缩压中度但显著性的降低。在这些患者中未发现严 重的高钾血症（＞6 mmol/L ）。 这两项预实验提示阿利吉仑，一种 DRI，在接受ACEI或ARB治疗后仍有持续蛋白尿的 IgAN患者中具有降蛋白尿效应。 还需要更大型的 RCT研究来证实直接抑制肾素的肾脏保 护效应。 RCT证据还不够强有力的证据包括鱼油、抗凝治疗和扁桃体切除术等任何其它非免疫抑制 治疗措施的有效性。 免疫抑制治疗 既往一项纳入了 13项RCT研究共计623例患者的荟萃分析认为免疫抑制剂是一个有 希望的策略，需要进一步研究这一方法。 这一领域的研究和许多其他肾脏病一样， 被疾病缓 慢进展的本质（10年生存率超过 85% ），显著的患者异质性和缺乏酷似人类 IgAN的动 物模型所阻碍。 糖皮质激素 相对大量的有关糖皮质激素的数据是由日本研究人员在早期贡献的。一项纳入了 7项 RCT研究共计386例患者的荟萃分析提示糖皮质激素对保护肾功能和降低蛋白尿具有显 著效应，但是需要关注其胃肠道反应。 另一项纳入15项准随机对照和非对照试验共计 1542例患者的荟萃分析提示糖皮质激素 治疗与蛋白尿减少和显著降低终末期肾脏衰竭的风险有关。 此外，亚组分析还揭示了长期激 素治疗较标准治疗和短期治疗更有效。 最近一项纳入 9项试验共计537例尿蛋白排泄 1 g/天并且肾功能正常的患者的荟萃分 析提示，大剂量而且短期的激素治疗具有显著的肾脏保护作用， 而小剂量且长期的激素使用 没有此作用。 肾小球肾炎的 KDIGO临床实践指南提示：在优化的支持治疗基础上使用糖皮质激素提供 的额外获益的证据级别较低。 KDIGO工作组推荐在已足量使用 ACEI或ARB，血压控制 良好后仍持续蛋白尿 1 g/天，且 GFR50 ml/min/1.73m2 的患者中可以接受 6个月疗 程的激素治疗。 一项旨在确定IgAN中激素治疗的有效性和安全性的多中心的临床试验正在进行中。 最近，一项欧盟的 VALIGA 研究纳入了 13个国家涵盖了 IgAN整个疾病谱的1147例 患者