CP01系统等级测评申请书.docx

项目编号： 信息系统安全等级测评申请书 申请单位（公章）： 系统名称： 申请日期： 上海市信息安全测评认证中心 SHTEC 质量记录 SHTEC/RD-XT16 告 用 户 用户在正式填写本申请书前，须认真阅读并理解以下内容： 以下申请书填写项中，如无备注说明，均属信息系统申请安全等级测评的必填项。用户申请安全测评时，应请交纸质版申请书及附件原件一份，同时交电子版一份。如填写内容较多，可另加附页。 上海市信息安全测评认证中心地址：陆家浜路1308 号 邮编： 200011 电话：（021传真：（ 021邮箱： yewubu@shtec.gov.cn SHTEC 质量记录 SHTEC/RD-XT16 一、申请单位基本情况 申请单位全称（中文） 申请单位全称（英文） 地址 邮编 法人代表姓名 职务 联系人姓名 职务 联 电话 传真 系 方 手机 BP 式 电子邮箱 工商登记注册号（附企业法人营业执照副本或上级主管部门批准成立文件复印件） 法人机构代码（附法人机构代码证副本复印件） 单 位 其 他 密码主管部门的批文文号（如有，附复印件） 信 息 其他重要的法律文件 二、测评系统概况 信息系统名称 测评性质 初测 复测 系统性质 政务 商用 自用 建设状况 新建 已建 扩建 主要服务对象 内部应用 对外服务 其它 __________________ 系 主要应用业务 统 系统信息特点 国家秘密 内部信息 其他敏感信息 公共信息 性 其它 ______ 质 对外连接 独立网络 与互联网 与政务专网 和 规 网络类型 局域网 园区网 城域网 广域网（跨省市） 模 网络节点数量 100 以下 300 以下 500 以下 500 以上 系统安全级别 一级 二级 三级 四级 五级 安全专用设备 防火墙 IDS防病毒 密码机 VPN 其它 __________________ 信息安全主管 负责人职务姓名 组 部门 系统运行管理 织 负责人职务姓名 机 部门 构 系 上级主管部门 统 安 人 专职人员数量和岗位 全 力 管 配 理 专职人员姓名职务 备 法 国家法规和行业规定 是否已汇编文本 是 否 规 制 系统（网络）管理制度 是否已汇编文本 是 否 度 应 附件一：信息系统安全等级保护定级报告 提 供 附件二：信息系统安全等级保护备案表 的 资 附件三：信息系统基本情况调查表 料 附 附件四：信息系统安全自测（自查）报告 件 其他关于系统网络设计、应用设计、安全设计、管理制度等相关的文档另附。 三、申请单位声明 本单位申请上海市信息安全测评认证中心对其  系 统的安全性进行等级测评，有关事宜委托  全权代理，请 测评中心予以接洽。 本单位将于收到上海市信息安全测评认证中心 《信息系统安全测评受理通知 书》后十日内（或根据签订协议条款）支付全部测评费用。 申请单位（公章）： 日期： 年 月 日 附：代理人简况 姓 名  性 别  年 龄  职务 电 话  传 真 电 子  邮 政 邮 箱  编 码 通 信 地 址 附件一 《信息系统安全等级保护定级报告》 附件二 备案表编号： 信息系统安全等级保护 备案表 备 案 单 位： （盖章） 备 案 日 期： 受理备案单位： （盖章） 受 理 日 期： 中华人民共和国公安部监制 附件三 XXXX信息系统 基本情况调查表 单位名称 ( 盖章 ) 20XX年 X月 X日 说明 、请提供信息系统的最新网络结构图（拓扑图） 网络结构图要求： 应该标识网络功能区域划分等情况 应该标识网络与外部的连接等情况 应该标识出网络设备、服务器设备和主要终端设备及其名称 应该标识出主要服务器设备和网络设备的 IP 地址 2、请根据信息系统的网络结构图填写各类调查表格。 表 1-1. 单位基本情况调查 填表人： 日期： 单位全称 简称 单位情况简介 单位地址 邮政编码 负责人姓名 电话 传真 电子邮件地址 联系人 电话 传真 电子邮件地址 上级主管部门 注：情况简介一栏，请填写与被测评系统有关的机构内容。 表 1-2. 网络结构（环境）情况调查 填表人： 日期： 序 网络功能 主要功能和作用 服务 终端 与其连接的 网络区域之间 器数 其它网络区 的边界设备 重要程度 备注 号 区域名称 IP 网段地址 数量 描述 量 域 （互联设备） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 注：重要程度填写非常重要、重要、一般 表 1-3. 外联（网络边界）情况调查 填表人： 日期： 序 外联线路名称 外联对象 接入线 传输速率 承载主要业务应用 备注 号 (边界名称 ) 所联网络区域 路种类 线路接入设备 名称 （带宽） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11