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《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
医疗机构名称
医疗机构代码
地 址
电话号码
邮政编码
床位数
平均日门诊量
具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师数量
医疗机构公章：
年 月 日
药学部门
负责人签章
医疗机构法定代表人（负责人）签章
X
县（市）区
卫生健康委、局
审核意见
负责人签字：
县（市）区卫生健康委、局（公章）
年 月 日
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