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XX省地中海贫血风险夫妇转介单
医院:
现将我单位筛查出的地贫风险夫妇转介到你院,请予支持帮助。
送检单位: 送检医师: 采样日期 联系电话:
女方姓名: 籍贯:海南 /其他 民族: 年龄:
是否生育过地贫患儿: 身份证号:
登记号: 联系电话:
男方姓名: 籍贯:海南 /其他 民族: 年龄:
是否生育过地贫患儿: 身份证号:
登记号:
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