劳动和社会保障局询问笔录模板.pdf

某某市劳动和社会保障局 询问笔录 时间：20 年 月 日 时 分至 时 分止 地点： 调查人： 、 记录人： 被调查人： 性别： 年龄： 民族： 文化程度： 工作单位： 职务： 住址： 电话： 邮编： 问：我们是劳动保障行政部门的工作人员，这是我们的行政执法证， 现依法向你询问有关问题，请你如实回答。你听清楚没有? 答： 问：你要如实回答提问，陈述事实，诬告或者作伪证要负法律责任， 明白吗? 答： 调查人 （签名）： 被调查人 （签名）： 某某市职工因工、因病丧失劳动能力鉴定表 区、主管局 (公司) 单 位 姓 姓 出 生 近 期 (公章) 名 别 年 月 参加工作 病、伤发 是否 已 休 时 间 照 片 工 种 生 时 间 工伤 时 间 (职务) 1、病伤发生简况及初次论断： 病 2、治疗过程简况 ： 伤 3、 目前病伤情况 ： 情 况 1、职工因病或非因工负伤劳动能力鉴定 鉴 ( 在 2、职工工伤与职业病劳动能力及护理依赖程度鉴定 定 3、职工工伤医疗期满后或者 旧伤复发仍需治疗的确认 中 类 打 4、职工超过12个月以上的工伤医疗期的确定 √ 别 5、职工供养直系亲属劳动能力鉴定 ) 6、其他 主 委 市 意 管 员 ( 见 区 ( 部 会 ) 机 人 门 意 关 事 鉴 见 事 部 业 定 主任委员 门 ) 年 月 日 年 月 日(公章) 联系地址 ： 联系 电话 ： 联系人 ： 编号： 医学分科类别 ： 医疗检查和技术鉴定情况： 医师 年 月 日(公章) 市鉴定委员会意见：