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慢性肺源心脏病(chronic pulmonary heart disease);讲授主要内容;;二、病因;5;毛细血管受压数
量减少和管壁炎
使阻力增加 ;7;四、临床表现;临床表现
一、肺、心功能代偿期(缓解期)
(一)肺部原发疾病表现
咳、痰、喘,乏力、心悸、气促,干、湿啰音。肺气肿征。
(二)肺动脉高压和右心室肥大
①肺气肿征
②右心室肥大:上腹部、剑突下心脏搏动,三尖瓣区心音 强,大于心尖区,三尖瓣区收缩期杂音。
③肺动脉高压:由于肺细小动脉痉挛所致,P2>A2,P2亢进,第二心音分裂。
④肺原发病;临床表现
二、肺心功能失代偿期(急性加重期)
(一)呼吸衰竭 气体交换不能满足组织和细胞代谢的需要。PaO2<(60mmHg)和(或)PaCO2>(50mmHg),引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。
症状:呼吸困难加重,夜间为甚,常有头痛、失眠、食欲下降,但白天嗜睡,甚至出现表情淡漠、神智恍惚、瞻妄的肺心脑病的表现; 1.低氧血症: PaO2<8Kpa(60mmHg)
表现:呼吸困难、紫钳、头痛、烦躁不安、谵妄、昏迷。;;体型消瘦;PaCO2>6.67Kpa(50mmHg)
表现:头疼、多汗、白天嗜睡,夜晚失眠、皮肤粘膜血管扩张,皮肤潮红,呈醉酒貌,结膜充血水肿,严重患者出现意识模糊或昏迷等精神症状,称为肺性脑病,肺脑死亡率高。;结膜充血水肿;动脉血PCO2>80mmHg的患者其呼吸中枢对CO2储溜已不敏感,此时主要依靠缺氧对颈A窦及主A体的化学感受器的刺激来维持呼吸,若再给吸入高浓度O2侧病人呼吸反而减弱而进入昏迷。 ;4、 肺性脑病:
由于慢性心肺疾病,导致病人缺氧和二氧化碳潴留,出现精神神经症状和体征,甚至昏迷,称为肺性脑病。
分级:分为三级:
1.轻型:神志恍惚、嗜睡或精神异常、兴奋多语,但无神经系统体征;
2.中等型:半昏迷,肌肉抽动,对各种刺激反应迟钝,无消化道出血和DIC;
3.重型:昏迷,视乳头水肿,生理反射消失,出现病理反射,可合并消化道出血或DIC。
;呼吸机辅助通气治疗;(二)心力衰竭
右心衰为主。
主要??状:气促、心悸、食欲不振、腹胀、恶心等心脏、呼吸、消化症状。
体征:
①颈静脉怒张---肺气肿使胸腔内压升高,阻碍腔静脉回流
②肝肿大、压痛,肝颈静脉回流征阳性、水肿
③奔马律、心律失常,心率增快。
④少数休克、肺水肿、全心衰。;20;;22;水肿;六、辅助检查;2、EKG
;RV1+SV5≥1.05mV
;3、超声心动图检查; 血常规:红细胞和血红蛋白可增高、正常或降低。合并感染时白细胞总数增加,血小板明显下降时应警惕DIC。
动脉血气分析:低氧血症、高碳酸血症。;七、诊断和鉴别诊断;根据我国修订的 “慢性肺心病诊断标准”
◆慢支、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血 管病 变;
◆肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表现;
◆ ECG、X线、心电向量图、超声心动图、肺阻
抗血流图、肺功能或其他检查。
;鉴别诊断
1、冠心病
典型的心绞痛、心肌梗塞病史;左心衰竭发作史、高血压病、高血脂症、糖尿病史;
体检、心电图、X线呈左心室肥厚表现;
肺心病合并冠心病,均多见于老年人。
2、风湿性心瓣膜病
风湿性关节炎和心肌炎史;
二尖瓣、主A瓣、三尖瓣有病变;
X线、ECG、超声心动图。
3、原发性心肌病
全心增大、无慢性呼吸道病史、无P高压史
; 原则
1.分期施治、防治结合;
2. 急性加重期:治疗原则是治肺为主,治心为辅。 积极控制感染、通畅呼吸道,纠正呼吸功能衰竭是治疗的关健及基础;
3. 缓解期:预防为主(长期氧疗、无创呼吸机)。;
(一)急性加重期治疗原则
◆ 氧疗
◆ 控制感染
◆ 控制心力衰竭
◆ 控制心律失常
◆ 抗凝治疗
◆ 加强护理工作
; 吸氧浓度
吸氧方式
机械通气;;2、控制感染 由于多数肺心病急性加重期系由细菌感染诱(25%被认为是病毒),故抗感染治疗在肺心病急性加重期是有效的。
第一步经验性治疗:根据痰涂片G染色、采用广谱抗生素,院外感染(G+),院内感染(G-)。
第二步根据痰培养+药敏合理调整抗生素
院内感染增多(G-杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌有增多趋势)
常用抗生素
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