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儿童能力评估量表（ PEDI 拍迪） 1.0 版 Stephen M. Haley 记分表 被评估儿童的信息 照顾者（父母或其他监护人）的信息 姓名 姓名 性别 男 □ 女 □ 民族 性别 男 □ 女 □ 年 月 日 与儿童的关系 评价日期 工作种类（具体） 出生日期 文化程度 实际年龄 评价人 诊断（如有） 姓名 ICD-9 号 职位 最初诊断 修正诊断 工作单位 关于评估 儿童现状 由 介绍 □ 住院 □ 住在家里 评估的原因 □ 急诊 □ 居住于托养机构 □ 康复 其他（具体说明） 学校或其他机构 年 级 注： 一般性指南 ：以下是记分指南，所有项目的具体描述，请参考手册中各单项记分标准 第一部分 第二部分 第三部分 功能性活动：共 197 项，包括 照顾者的协助：共 20 项 所需要的改动：共 20 项 - 日常活动、西东能力、交 5=独立完成 N= 不必改动 流能力 4= 需要指导 C= 以患儿为主的改动（非特异 0=不能或在多种情况下受限 3=少量协助 性） 1=在多数情况下能做或已 2= 中等协助 R=康复器具 掌握该能力，其能力已超出 1=大量协助 E=大量改动 本级水平 0=完全协助 本 - 1 - 第一部分：功能性活动 日常活动 请逐项检查并在适当处划上√ 0=不能 1= 能 项目 评分 备注 0 1 A 事物的质地 1、进食稀烂 / 混合食物 / 挤压过的食物 2 、进食碾磨过 / 半流质的食物 3 、进食切碎的食物 / 块状 / 条状的食物 食物不会漏出 4 、进食各种质地的食物 一般成人食物，不会漏 B 使用餐具 5 、用手指进食