体格检查表格范本样本.pdf

体格检查表 出 姓 名 性别 年 月 日 生 半 免 身 冠 文化程度 民族 籍贯 一 相 寸 片 既往病史 裸眼： 右____左____ 色觉___________ 视力 色觉 矫正： 右____左____ 单色识别能力 ___ 眼 医师意见 科 签名： 眼病 其他 嗅 听力 右耳_______m左耳________m 觉 耳 耳病 鼻 医师意见 咽 鼻病 签名： 喉 科 咽喉病 其它 口 龋齿 牙周炎 开牙合、反牙合、超牙合、深覆 牙合 医师意见 腔 签名： 科 缺齿 牙列不齐 其它口腔疾病 身 高 Cm 体 重 Kg 头颈部 脊 柱 胸、腹部 四肢关节 外 医师意见 科 签名： 泌尿、生殖 皮肤病、性病 肛 门 淋 巴 其他 欢迎共阅