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5.4.输尿管结石的治疗　5.4.3.输尿管镜取石术 　5.4.3.1.适应症 ⑴输尿管下段结石。 ⑵输尿管中段结石。 ⑶ESWL失败后的输尿管上段结石。 ⑷ESWL后的“石街”。 ⑸结石并发可疑的尿路上皮肿瘤。 ⑹透X线的输尿管结石。 ⑺停留时间长的嵌顿性结石而ESWL困难。历史1912年Young开始尝试输尿管内窥镜检查1977年Goodman应用9.5F儿童膀胱镜进入 输尿管 1978年Lyon等设计制作了工作长度23厘 米的专门用于输尿管的膀胱镜，1980年长度39厘米的的Karl Storz输尿 管镜问世基本设备输尿管镜：硬性、半硬性、软性光学系统：光源、光导纤维输尿管扩张设备诊断治疗用设备冲水设备电视摄像系统硬性、半硬性输尿管镜分体式(interchangeable) 、一体式 (integral)直式(straight)、成角式(angled, offset)长式镜、短式镜物镜角度：0°5°6°10°25°70° （常用 5°6°10°）外径：6~14Fr 工作通道：3~6Fr 输尿管扩张设备输尿管导管Teflon或聚乙烯扩张器金属橄榄头状扩张器气囊扩张设备体外冲击波碎石术(extracorporeal shock-wave：lithotripsy，ESWL)ESWL已应用于临床20余年，随着临床经验的积累和碎石机技术的发展，对ESWL的适应证、治疗原则及并发症的认识有了新的改变。第三代碎石机实现了多功能化，除了ESWL外，还可用来进行泌尿系影像学诊断和辅助治疗。目前，ESWL治疗的禁忌证包括孕妇、不能纠正的出血性疾病、结石以下尿路有梗阻、严重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭，严重心律失常和泌尿系活动性结核等。ESWL的疗效除了与结石的大小有关外，还与结石的位置、化学成分以及解剖异常有关。 (1)结石的大小：结石越大，需要再次治疗的可能性就越大。直径小于20mm的肾结石应首选ESWL治疗；直径大于20mm的结石和鹿角形结石可采用经皮。肾镜取石术(PNL)或联合应用ESWL。若单用ESWL治疗，建议于ESWL前插入双J管，防止“石街”形成阻塞输尿管。(2)结石的位置：肾盂结石容易粉碎，肾中盏和肾上盏结石的疗效较下盏结石好。对于下盏漏斗部与肾盂之间的夹角为锐角、漏斗部长度较长和漏斗部宽度较窄者，ESWL后结石的清除不利。 (3)结石的成分：磷酸铵镁和二水草酸钙结石容易粉碎，尿酸结石可配合溶石疗法进行ESWL，一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎。(4)解剖异常：马蹄肾、异位肾和移植肾结石等肾脏集合系统的畸形会影响结石碎片的排出，可以采取辅助的排石治疗措施。 (5)ESWL治疗次数和治疗间隔时间：推荐ESWL治疗次数不超过3～5次(具体情况依据所使用的碎石机而定)，否则，应该选择经皮肾镜取石术。治疗的间隔时间目前无确定的标准，但多数的学者通过研究肾损伤后修复的时间，认为间隔的时间以10～14天为宜。诊断治疗用设备活检钳、异物钳、套石篮腔内碎石设备（液电、超声、激光、弹道）内切开设备输尿管电凝、电切或激光切除设备脉冲式冲水扩张设备输尿管解剖组织学特点正常输尿管长25~30cm， S状，直径2~5 mm有三个相对狭窄段近段输尿管上皮薄（1~2 层细胞）肌层薄远段输尿管上皮厚（5~6层细胞）肌层厚输尿管壁段90~135 °角进入膀胱壁段肌层少、弱，仅外侧有少量纵行纤维适应证（一）为诊断目的进行输尿管镜检查原因不明的上尿路充盈缺损或梗阻原因不明的单侧肉眼血尿单侧尿细胞学阳性但不能明确诊断上尿路肿瘤姑息治疗后随访观察适应证（二）为治疗目的进行输尿管镜手术输尿管中下段结石输尿管上段结石ESWL治疗失败后ESWL术后石街形成输尿管狭窄切开、扩张或放置支架输尿管异物取出输尿管肿瘤切除禁忌证急性尿路感染前列腺体积较大并突入膀胱时严重尿道狭窄者膀胱挛缩盆腔手术、外伤、放疗史不应同时进行双侧输尿管镜手术术前准备了解泌尿系情况，熟悉各种影像学资料了解患者全身情况术前谈话：目的、预期结果、可能出现的并发症检查和准备手术用器械和设备麻醉与体位根据手术难易程度、时间长短和术者熟练程度选用局麻、骶麻、腰麻、硬膜外麻醉或全麻等麻醉方式输尿管镜手术均应采用膀胱截石位输尿管扩张方法输尿管导管留置法渐进式扩张法气囊扩张法冲水扩张法输尿管镜放入方法留置安全导丝（或输尿管导管）的作用 指导作用、保障作用、协助作用插入输尿管镜方法： 直接放入 挑起导丝 按压导丝 旋转输尿管镜180°在输尿管内前进要点 沿生理弯曲 始终看到管腔或导丝输尿管镜推进过程中出现的问题及对应措施视野不清原因：方向不正确，粘摸遮挡；出血；冲水不好措施：变换视野；后撤输尿管镜；增加冲水速度； 放出存留在输尿管肾盂的液体重新冲水； 放入输尿管导管；异物钳取出血块输尿管镜通过困难原因：局部管腔狭窄或