昏迷患者的护理常规.pptxVIP

昏 迷 患 者 的 护 理 常 规; 昏迷:是指意识完全消失,施以刺激不可能唤醒。 昏迷: 浅昏迷、深昏迷。 判断昏迷深度的指标:常以某些反射(吞咽反射、咳嗽反射、瞳孔对光反射、角膜反射等)的存在或消失作为标准。 浅昏迷：对强刺激有反应，上述反射减弱。 深昏迷：对各种刺激均无反应，上述各种反射消失。; 一、按神经内科一般护理常规护理 二、密切观察病情;了解昏迷的原因,订出护理计划 1、生命体征的观察; ? (1)意识:判断浅昏迷 深昏迷 ? (2)体温、呼吸、脉搏 (心率)、血压:详细及时记录并处理 ? (3)瞳孔:是否等大等圆对光反射是否存在,直径正常为2-6mm等大等圆对光反射灵敏 ; 2 神经系统体征的观察:及时对症处理,防止病情发展 ?(1)脑疝:及时发现，报告医生，配合处理?? ①小脑幕切迹疝---剧烈头痛、呕吐(喷射状)、昏迷加深、瞳孔不等大、体温、心律、血压、呼吸均改变。 ②枕骨大孔疝---头痛、呕吐、枕后痛、颈肌强直、严重者呼吸骤停。 (2)抽搐: 加床档、约束四肢、禁用热水袋、取出假牙、修剪指甲、按医嘱予镇静剂。 (3)瘫痪: 观察瘫痪有无好转或加重、保持肢体的功能位置、长期昏迷患者应协助被动运动。; 三、保持呼吸道通畅:防止肺部感染，纠正缺氧 1、体位: 侧卧位或者平卧位头偏向一侧，床头稍高。 2、消除呼吸道分泌物，防止窒息，定时吸痰，呕吐后及时清理干净。 3、每2小时翻身、拍背、排痰一次，痰液粘稠者予舞化吸入。 4、每天口腔护理2次，根据病情给予1%过氧化氢、朵氏液、碳酸氢钠等溶液进行口腔护理 5、通气功能障碍者配合医生行气管切开、气管插管，予机械辅助通气，保持个管道通畅; 四、消化道护理 1、呕吐者暂禁食，呕吐后及时清理口腔，呕吐停止后根据病情营养丰富、易消化的以内供养液滴入，营养液温度不宜过冷过热，速度不宜过快，高热者多加水分。 2、根据医嘱插管,予鼻饲,每次100-300ml、每日4-5次。 3、注意观察腹部情况，是否胀气、肠鸣音是否活跃、大便的次数软硬度或消化道出血颜色及量等。; 基础护理： 1、口腔护理：分泌物残留可发生口腔炎、口腔溃疡。一般1--2次/日，根据患者不同情况备开口器、漱口液（长用漱口液有生理盐水、0.02%呋喃西林液、1%--3%过氧化氢溶液、1%--4%碳酸氢钠溶液、口灵）。 2、皮肤护理：重点是防止压疮，与长期卧床有关。一般2h/次翻身，翻身时不可拖拉以免擦伤皮肤，对于易发生压疮的部位更应注意保护，避免长时间受压，保持床单元的整洁、干燥，潮湿后随时更换。每周擦浴一次。; 3、各引流管的护理：昏迷患者需长期留置尿管防止尿失禁，故2次/日消毒尿道口，防止尿道感染。引流管根据不同部位观察引流液的颜色、质、量并记录。确保引流管的妥善固定、密闭、通畅。发现异常及时汇报并处理。 4、动、静脉置管的护理：昏迷患者需长期留置外周静脉或深静脉管输液，故1次/日消毒更换敷贴，防止脉管炎发生。 ;5、长期昏迷的病人末梢循环不好，冬季时手脚越发冰凉，家属在用热水袋给病人取暖时，一定要注意温度不可过高，一般低于摄氏50度，以免发生烫伤。尽量不要选择热水袋。 6、躁动不安的病人应加床档，必要时使用保护带，防止病人坠床、摔伤。 7、对眼睛不能闭合者，可给病人涂用抗生素眼膏并加盖湿纱布，以防结膜、角膜炎的发生。 8、各种管道均应按规定贴有标示，昏迷病人需佩戴腕带，并注明床号、姓名、性别、年龄、诊断等信息。;9、生命体征的监测：一般来说生命体征可直接反映病人全身状况，严密观察生命体征的变化，发现异常，及时汇报并处理。 (1)体温的监测： ①体温过高，一般为术后吸收热、感染，神外科患者一般为中枢性发热或脑干损伤。应及时物理降温并汇报医生。 ②体温过低，一般为休克患者或脑干损伤。应给予保暖并汇报医生。 ;(2)心率、心律的监测:是反映心脏功能状态的重要指标。 ①中枢性病变所致的心率变化：当心率过快时可用胺碘酮等，当心率过慢时可用阿托品、654—2等。 ②心血管病变所致的心率变化：在处理上主要以纠正引起心律变化的原因为主，如低血容量性休克，应考虑补液、输血，而对心排量低的患者则以强心利尿，补液时用胶体为主。 (3)呼吸监测： ①呼吸过快：一般提示脑缺氧及颅内压增高。; 四、消化道护理 1、呕吐者暂禁食，呕吐后及时清理口腔，呕吐停止后根据病情营养丰富、易消化的以内供养液滴入，营养液温度不宜过冷过热，速度不宜过快，高热者多加水分。 2、根据医嘱插管,予鼻饲,每次100-300ml、每日4-5次。 3、注意观察腹部情况，是否胀气、肠鸣音是否活跃、大便的次数软硬度或消化道出血颜色及量等。; 基础护理： 1、口腔护理：分泌物残留可发生口腔炎、口腔溃疡。一般1--2次/日，根据患者不同情况备开口器、漱口液