医院医疗质量检查方案参考版(汇编).pdf

精品文档 医院医疗质量检查方案 为进一步加强对临床、医技科室医疗质量水平的监督考核、动态 监管和科学评价， 建立健全并深化落实系统、 规范的医疗质量指标控 制体系和评价办法， 建立医疗质量管理的长效工作机制， 根据相关文 件要求，结合医院实际，制定本方案。 一、医院管理办公室、医务科、质控办负责对全院临床、医技科 室的医疗质量进行检查， 为加强组织领导， 成立以医院管理办公室负 责人为组长、医务科、质控办为副组长、选取的临床专家和工作人员 组成的医疗质量检查小组（见附件）。 二、检查形式： （一）依据临床、医技科室医疗质量检查考核指标，进行日巡视 医疗质量检查，每月对全院临床医技科室的医疗质量检查不少于 1个 轮次。 （二）不定期对新制度或修订制度的落实情况进行专项检查。 （三）利用“追踪检查法”每季度对每个临床、医技科室医疗流程 及环节进行追踪检查。 （四）根据年度或阶段医疗工作重点任务进行专项检查。 （五）邀请院外专家进行医疗质量专项检查。 （六）针对患者对医师的投诉或举报内容， 每月进行梳理、总结， 做为检查内容列入医疗质量检查考核中。 三、检查考核结果应用 （一）医院管理办公室每月将检查考核结果提交院务会汇报并呈 送医院领导。 （二）医院管理办公室每季度将检查考核结果汇报医院医疗质量 与安全委员会，进行研究分析，提出整改措施。 精品文档 精品文档 （三）通过院周会、纸质材料科主任签收、医院内网公示等形式 向临床、医技科室进行反馈，临床、医技科室把反馈结果及整改措施 作为科室医疗质量管理的重要内容。 （四）医疗质量检查考核结果每年汇总报人事科， 纳入科主任任 期考核内容。 （五）检查考核结果每月 15 日前汇总报医院管理办公室， 纳入科 室、医疗组、医务人员绩效管理体系。 （六）医疗质量检查考核结果年度排名后三位科室， 取消其先进 科室评选资格，同时取消科主任及医疗组成员先进个人评选资格。 （七）医疗质量检查考核结果纳入医务人员职称晋升医疗量化赋 分内容中；实行积分制，根据每年检查频次，每人全年累计医疗质量 分数 200 分。每年累计扣分超过 60分，全院通报批评，取消其评优选 先资格；每年累计扣分超过 120分，全院通报批评，取消科主任及主 诊组成员评优选先资格，取消主诊组成员职称晋升资格一次。 四、医疗质量检查赋分原则说明（满分 100 分） （一）医疗制度、技术操作规范、诊疗指南知晓落实情况：外科 25 分、内科： 45 分（其中知晓均为 5分，制度、技术操作规范、诊疗 指南落实外科 20分、内科 40 分，无介入手术内科科室 20 分）。 （二）电子病历书写规范质控点： 10分。 （三）围手术期管理：外科及有介入手术内科科室 20 分。 （四）抗菌药物临床应用管理：内、外科各为 10分。 （五）单病种、临床路径管理：内、外科各为 10分；其中单病种 5分、临床路径 5分。 （六）医疗核心质量数据指标、重点疾病数据指标：（ 1）医疗 核心质量数据全院指标内、 外科统一为 10分；重点疾病、 重点手术数 据指标各为 5分。 （2 ）无重点疾病、无重点手术科室：疑难危重病例 （5分）；科室最常见的 2种疾病（ 5分）。 精品文档 精品文档 （七）科室医疗质