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左心耳封堵术的研究进展（完整版） 左心耳封堵技术自2021年开始临床应用以来,在全球范围内取得了 快速发展，目前已有包括Watchman/ Watchman FLX（美国）、LAmbre （中国）、AMPLATZERTM cardiac plug （ACP）/Amulet （美国）、 Occlutech （瑞典）等多种左心耳封堵器用于临床。随看PROTECT AF和 PREVAIL两个RCT研究和多个注册研究中长期随访结果的发布，左心耳 封堵作为抗凝治疗的有效替代，已被中国、欧洲和最新的美国房颤管理指 南推荐用于脑卒中的预防。笔者针对左心耳封堵领域的最新研究进展进行 述评。 一、循证医学证据更强，指南推荐范围扩大 左心耳是房颤血栓形成的主要部位，非瓣膜性房颤90%以上的左房内 血栓位于左心耳，这一发现最早在1995年由Stoddard等人提出。在左 心耳封堵蓬勃发展的当下，我们有必要追根溯源，对这一共识加以检验。 2021年3月，Cresti等在Eurointervention杂志上发表了一项非瓣膜性 房颤患者的大规模经食道超声（TEE）检查结果。该硏究连续入选了 1420 名拟行电复律治疗的阵发性或持续性房颤患者，TEE共发现87例左房血 栓（6.13% ），除1例血栓仅见于左房腔，3例见于右心耳外,其余房颤 患者的血栓均位于左心耳内，所占比例达到95.4% ! 20余年后，这一研 究结果在当代人群中再次证实，左心耳是房颤引起缺血性卒中和其它系统 性血栓事件的主要源头，也为左心耳封堵预防房颤脑卒中提供了重要的理 论基础。 "PROTECT AF"和"PREVAIL”两项RCT研究随访1?2年早期结果为 左心耳封堵提供了关键的循证医学证据,但仍有人对左心耳封堵的长期疗 效仍然质疑。2021年底，美国JACC杂志在线发表了"PROTECT AF”和 "PREVAIL”两个RCT硏究长达5年随访数据。结果显示，左心耳封堵组 在卒中/系统性血栓/心血管死亡的复合终点事件发生率上不劣于甚至优于 华法林组，在降低心血管死亡/不明原因死亡、致残/致死性卒中、出血性 卒中和主要出血事件上明显优于华法林。这一结果为左心耳封堵预防房颤 脑卒中的长期疗效进一步提供了有说服力的证据。 此外，新型口服抗凝药（NOAC）在房颤抗凝治疗中扮演看愈发重要 旳角色，左心耳封堵与NOAC相比疗效如何，目前仍没有明确答案。最 近一项包括19个RCT研究，87831位房颤患者的荟萃分析显示，左心耳 封堵在预防死亡、卒中或系统性血栓事件上与NOAC相当。2021年启动 的前瞻性、多中心、随机化的PRAGUE-17研究同样关注这一问题，研究 拟纳入400位高危卒中风险的房颤患者，评价左心耳封堵是否非劣效于 NOAC ,其研究结果尚未发布，值得期待! 在越来越多循证医学证据的支持下，左心耳封堵预防房颤脑卒中也获 得了指南进一步的推荐0 2021年美国ACC/AHA/HRS协会对其房颤管理 指南进行了重大更新，左心耳封堵术上升为lib推荐。加上2021年欧洲 心脏病协会（ESC ）房颤管理指南以及2021年中华医学会心电生理和起 搏分会、中国医师协会心律学专业委员会心房颤动防治专家工作委员会联 合发布的《心房颤动：目前的认识和治疗建议一2021》，目前中、美、欧 等全球主要国家均推荐将左心耳封堵用于高卒中风险、不能耐受长期抗凝 治疗的非瓣膜性患者卒中的预防，说明左心耳封堵已获得了国内和国际上 旳广泛认可。 二、多模态影像技术指导，全方位个体化评价 从术前评估、术中指导到术后随访，影像学技术的应用贯穿了左心耳 封堵术的整个过程。毋庸置疑，食道超声（TEE）仍在其中扮演看最为重 要的角色。但鉴于左心耳的解剖形态复杂多变，患者的临床状态和耐受程 度各异，其他影像技术（如CCTA、ICE和3D打印技术等）的辅助也不 可或缺。 术前CCTA检查能提供优于TEE的空间分辨率，使术者能够精确掌握 左心耳与其周围结构的解剖关系。然而，CCTA探测左心耳血栓的差异较 大，敏感性为29-100%,特异性为72-98% ,阳性预测值为7-31% , 这些差异可能与左心耳内具有发达的梭状肌和造影剂不能完全充盈左心 耳有关。因此，在左心耳封堵术前评估和术后随访中,只有在患者存在食 道疾患插入食道超声探头有困难或者不能耐受TEE检查时才考虑用CCTA 替代，如果左心耳封堵术前评估使用CCTA，那么术中应当使用TEE或ICE 指导和监控左心耳封堵。 心腔内超声心动图（ICE ）可替代TEE在局麻下指导房间隔穿刺和左 心耳封堵。最近的一项荟萃分析纳入了 5个研究共1157名行左心耳封堵 术旳患者（其中使用ICE指导手术者391名，TEE指导766名）,植入 器械包括Watchman和（或）Amplatz