三级综合医院评审标准.docxVIP

三级综合医院评审标准（2011年版） 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医 院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全， 改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力， 满足 人民群众多层次的医疗服务需求， 在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经 验的基础上，制定本标准。 本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院 改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、 加强护理管理、城乡对口支援、 住院医师 规化培训、推进规诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时， 针对群众关心的热点、焦 点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、 措施及落实情况，以及医院的学科 建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以 人为本”、“以病人为中心”，走以涵建设为主、涵与外延相结合的发展道路。 本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。 第一章至第六章共 66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院 自我评价与改进之用。 第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标 的监测与追踪评价。 本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。 特别说明：在本标准中引用的疾病名称与 ICD-10编码采用人民卫生出版的〈〈疾病 和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（协和医院、世界卫生组织、国际分 类家族合作中心编译）。 在本标准中引用的手术名称与 ICD-9-CM-3 编码采用人民军医出版的〈〈国际疾病分 类手术与操作》第九版临床修订本 2008版（爱编译）。 第一章 坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 （一） 医院的功能、任务和定位明确 ，规模适宜。 （二） 医院有承担服务区域急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置 能力，医学影像与介入诊疗部门可提供 24小时急诊诊疗服务。］ （三） 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行 政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列。 （四） 医技科室服务能够满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到 省级卫生行政部门规定的三级标准； 重点科室专业技术水平与质量处于全国或本省 （区、市） （二） 按照规开展住院医师规化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训 基地建设。 （三） 将推进规诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进 的重点项目。 （四） 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗 等候时间。 （五） 按照〈〈国家基本药物临床应用指南》、〈〈国家基本药物处方集》及医疗机构 药品使用管理有关规定，规医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。 （六）控制公立医院特需服务规模。 三、 承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 （一） 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务 工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 （二） 承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培 训方案，并有具体措施予以保障。 （三） 根据〈〈中华人民国传染病防治法》和〈〈突发公共卫生事件应急条例》等相关 法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 （四） 建立院前急救与院急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。 （五） 开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。 （六） 在基本医疗保障制度框架，医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流 程。 （七） 根据〈〈统计法》及卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、 诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。 二 四、 应急管理］ （一） 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担 突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。 （二） 加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应 急管理机制。 （三） 明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完 善各类应急预案，提高快速反应能力。 （四） 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能 力。 （五） 合理进行应急物资和设备的储备。 （六） 建立医院应急管理的评估与持续改进机制。 五、 临床医学教育 （一） 教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育的要求。 （二） 承担本科及以上医学生