心衰治疗指导.docx

心衰治疗指导 心衰治疗指导 PAGE / NUMPAGES 心衰治疗指导 （guideline-directed medical therapy, GDMT 急性心肌梗死归并固执性心力弱竭的机械支持策略作者 : 陈玉国 ( 山东大学齐鲁医院 ) 固执性心力弱竭或难治性心力弱竭是指经适合病因治疗和惯例抗心衰办理（如吸氧、限盐、利尿、洋地黄、血管紧张素变换酶克制剂类药物等）后，心衰症状和体征仍旧连续存在或进行性恶化。急性心肌 梗死归并固执性心力弱竭预后凶险，属于心脏重症的范围， 其发生与患者心肌梗死面积大、存在多支病变、既往心衰病史、高龄等要素亲密相 关。宽泛前壁心肌梗死（左冠状动脉前降支根部或左骨干病变）患者如未能在发病后实时开通梗死有关动脉（ infarction related artery, IRA）常可致使难以纠正的心力弱竭。 固执性心力弱竭患者往常要进行指南导向的药物治疗 ），但一般见效不大， 而机械支持的作用和地位不停提升， 当前在心脏重症监护病房东要使用 的机械支持手段以下： 1 IABP 主动脉内球囊反搏（ Intra-aortic balloon pump, IABP ）的基 来源理：主动脉内气囊在舒张早期主动脉瓣封闭后瞬时立刻充气， 增添 冠状动脉血流灌输，在等容缩短期主动脉瓣开放前瞬时迅速排空气囊， 降低心脏后负荷、 左心室舒张末期容积及室壁张力，减少心脏做功及心 肌氧耗，增添心输出量。 主动脉内球囊反搏的应用当前较为宽泛， 2013 年 ACCF/AHA公布 的 ST段抬高型心肌梗死指南介绍急性心肌梗死归并心源性休克患者应 用 IABP 作为临时性循环支持（ IIa 类介绍， B 类凭证），可是 IABP 对患者远期预后的作用仍值得商议。 IABP-SHOCKII研究以为应用 IABP 不会降低心源性休克患者早期血运重修后 30 天的死亡率，但是，尚需要设计更加严格的临床试验来必定或否认 IABP 的应用价值。当前心脏重症监护室关于还没有进行再灌输治疗的心肌梗死归并心功能不全患者 （Killip III～IV 级）短期行家床旁 IABP 支持以改良心功能，提升冠 脉灌输压，改良微循环，或是在 IABP 支持下进行冠脉血运重修。 应注意 IABP 的主要并发症：出血，动脉夹层，球囊地点不好惹起的上肢缺血 （少见）或急性肾前性肾功能衰竭， （部分为肝素有关性）血小板减少症，下肢动脉血栓栓塞等。注意穿刺的娴熟程度，实时行床旁胸片以及血惯例检查。当前 IABP 支持应用时间还没有明确规定，往常 在病情（如血压水平、尿量等）好转后提早撤出，以 3～5 天为宜。 机械通气 机械通气主要包含无创机械通气和有创机械通气（经口或经鼻 气管插管、气管切开） 。往常在鼻导管或面罩吸氧不可以知足 SpO2＜90％或出现急性左心衰竭后应用。 2012 年 ESC公布的急、慢性心力弱竭的诊疗和治疗指南中介绍应用机械通气改良急性心衰患者氧合及肺水肿 IIa 类介绍， B 级凭证），大多数患者需要无创机械通气即可，小部 分患者需要进行气管插管及有创机械通气。 最新一项大规模 RCT研究以为无创机械通气与传统药物（如硝酸酯类药物及阿片类药物）对比较， 在降低患者死亡率及气管插管率上无显然获益， 但可改良患者肺水肿及呼吸窘况的症状。当前机械通气存在的问题许多，主要有： 机械通气联合何种冷静疗法 心梗后心衰患者允从性往常较差，并且患者常为 A 型性格，浮躁，多动，不利于心脏功能恢复。应用无创呼吸机时较难配合，往常应用冷静疗法却囿于其呼吸克制等副作用。 往常的做法是小剂量吗啡中断应用，或采纳呼吸克制较小的冷静药物如右美托咪定， 抑或小剂量冷静成效强、半衰期短的药物如异丙酚等，而一旦成立了人工气道，应用有 创机械通气，则可依据需要来进行镇痛、冷静，往常采纳吗啡 +咪达唑仑或异丙酚。 无创机械通气的副作用 无创呼吸机对循环可产生必定影响，使回心血量减少，心排量降低，血压降落。此外，据临床察看，还会增添心衰患者两侧胸腔积液量，加重呼吸困难。所以长时间、连续应用无创机械通气应谨慎，往常 的做法是拟订使用计划（如夜间睡眠时应用、 白日鼻导管吸氧或每 3 小时交替应用），中断应用无创通气。 有创机械通气的机遇问题 有创机械通气大多是从无创机械通气转变而来，两者“切换” 的机遇存在争议，大多数是无创通气难以保持正常的 SpO2而进行的气管插管，少部分是心脏骤停后心肺复苏时被动插管行机械通气，只有极 少是在发病早期在充足冷静条件下的主动机械通气。就长久来看， 主动有创机械通气可在早期保证机体氧供，降低氧耗，改良肺水肿，降低因 缺氧致使的多器官功能阻碍以及心脏骤停、恶性心律失态的发活力率。值得注意的是，气管插管可惹起交感神经的喜悦致使患者血压高升，心