庄浪县新农合政策规定解读讲课教案.pptVIP

监管制度 １．三级审核制度 ２．平均住院费用超标扣惩制度 ３．床位限额管理制度 ４．目录内用药比例未达标扣惩制度 ５．住院费用日清日录制度 ６．不合理补偿扣惩制度 ７．公示制度 ８．审核督查制度 ９．违规报销有奖举报制度 １０．逐级转诊转院程序和即时结算办法 三级审核制度 患者应在入院3天内由主管大夫进行初审、在合管科完成登记、并由合管科进行复审，严防非参合人员冒名顶替补偿费用。 * * 筹资标准 　　2013年，全市新农合筹资标准达到每人340元。其中，中央、省、市、县四级财政承担280元，农民个人缴纳参合资金60元。 住院补偿标准 　　　（1）住院起付线。省、市、县、乡四级医疗机构住院报销起付线分别为3000元、1000元、500元和150元； 　　　（2）住院补偿比例。省、市、县、乡四级医疗机构住院补偿比例分别为60%、65%、75%和85%； 　　　（3）住院补偿封顶线。省、市、县、乡四级医疗机构单次住院补偿封顶线分别为40000元、30000元、15000元和3000元。年内多次住院的参合农民年度内累计补偿金额为80000元。 补偿范围 　　新农合基金只能用于参合农民的医药费用补偿。对于国家、省、市有关政策规定的特殊补偿项目，应先执行国家专项补助，剩余部分的医药费用再按新农合报销比例规定给予补偿，但合计补偿金额不得超过住院封顶线和患者实际医疗总费用。政府实施的基本公共卫生服务项目等所需资金不得从新农合基金中支付。纳入免费治疗的项目，不纳入新农合基金补偿范围。将“120”救护车费用的40%纳入新农合住院报销范围。将输血或血液制品费用、急诊急救费用及新生儿苯丙酮尿症、甲状腺功能低下、听力筛查等防止出生缺陷的检查项目纳入新农合按政策比例报销。对使用目录外药品的费用、诊疗费用和超标准收费、分解项目收费、自立项目收费、非疾病治疗项目以及违反政策规定等而造成的不合理费用，新农合基金均不予支付。 最低保护比例 　　省、市、县、乡级最低保护比分别为50%、50%、70%、80%；办理转院手续在省、市级定点医疗机构住院的，最低保护比均为55%，比未办理转院手续的高5个百分点。 大病补偿 　　重特大疾病新农合直接按照住院总费用的70%予以补偿，采取以大病病种为主、兼顾住院总费用的办法，实行按病种平均住院费用和按比例报销“双封顶”政策，大幅提高重大疾病医疗保障水平。即住院总费用低于最高限额时，按总费用的70%补偿；住院总费用高于最高限额时，最高按报销封顶线金额补偿。参合大病患者年度累计补偿金额为8万元，其中，胰腺癌肠道外营养、终末期肾病肾移植和儿童白血病造血干细胞移植等脏器移植的特殊重特大疾病患者年度累计补偿金额可达到18万元，重大疾病不计入患者当年新农合封顶线计算基数。最近省上将苯丙酮尿症、尿道下裂、肝癌、胰腺癌4种疾病纳入重大疾病保障范围，我县重大疾病保障病种增至55种。 55种农村重大疾病病种 门诊统筹补偿标准 　　普通门诊统筹应实行现场补偿，按比例直补，定期核算，取消家庭账户补偿模式。县、乡、村级单次门诊费用补偿比例统一确定为80%、85%和90%，每人每日累计门诊处方费用分别控制在100元、50元、30元以内，当日门诊补偿封顶额分别为80元、45元、27元，参合农民每人每年度普通门诊统筹补偿封顶线为100元，以户封顶，年度不结转。 纳入新农合门诊特殊病补偿范围的疾病 　　Ⅰ类（4种）：尿毒症透析治疗、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮肾损害。 　　Ⅱ类（8种）：恶性肿瘤放化疗、精神分裂症、慢性肾炎并发肾功能不全、失代偿期肝硬化、脑瘫、癫痫、强直性脊柱炎、重症肌无力。 　　Ⅲ类（11种）：高血压病（Ⅱ级及以上）、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿（类风湿）性关节炎、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、饮食控制无效糖尿病、椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎、耐药性结核病、心脏病并发心功能不全、甲亢。 　　Ⅳ类（9种）：克山病、大骨节病、布鲁氏菌病、黑热病、克汀病、包虫病、氟骨症、砷中毒、疟疾。 门诊特殊病补偿比例与额度 　　门诊特殊病补偿不设起付线，可补偿费用的报销比例为70%，Ⅰ类尿毒症透析治疗患者每人年度累计补偿封顶线为60000元，其他疾病每人年度累计补偿封顶线为20000元；Ⅱ类每人年度累计补偿封顶线为10000元；Ⅲ类每人年度累计补偿封顶线为3000元；Ⅳ类每人年度累计补偿封顶线为1000元。门诊特殊病可以随时结报，也可以半年累计结报一次。 新办补偿卡 　　符合门诊特殊病种的参合患者，持金穗惠农新农合卡、身份证(18岁以下、60岁以上无身份证人员为户籍证明)、近3年内住院病历首页复印件(加盖病历复印专用章)、一寸最新免冠彩照2张到户口所在地定点医疗机构（水洛镇参合患者在社区中心）合管科初审，初审合格的填写