医院感染管理质量考核标准.doc

医 院 感 染 管 理 质 量 考 核 标 准 项目 查核内容 查核细则 检查结果 扣分 （一）制度 1、科室医院感染管理制度、切合院感控制工作 查察资料 建设与学 流程。与医院感染有关的资料齐备。 一项不合 习 2、每月组织一次学习并有签名，有记录。 要求扣 1 3、定期进行院感管理质量剖析，有持续质量改 分 进举措，有记录。 (二)医院 1、各项监测达标 院感监测 2、紫外线灯管使用、登记规范。 （三） 严格履行无菌原则与操作规程 实 地 查 无菌原则 1、治疗室、换药室分区合理、清洁齐整；无菌 看，一项 物品及非无菌物品分区寄存、表记清楚，无 不合要求 菌包干燥、外观清洁，表记清楚，分类放置， 扣 1分。 无过期。 2、无菌纱布、棉球、棉签等一经翻开在 24 小时 内使用，在容器外注明开瓶时间，消毒液现 配先用。 3、药物现配先用，注射器中的无菌药液不得超 过 2 小时，无菌药液开启 24 小时内使用，注 明开启时间。 4、酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启 时间，瓶盖严实。在有效期内使用。 5、进入治疗室必须穿工作衣、戴工作帽，在治 疗台前办理无菌物品、加药、注射等操作时 戴口罩。 6、进行无菌操作衣帽齐整，戴口罩，戴无菌手 （四）消毒隔绝  套。 7、一次性物品不得重复使用，一次性灭菌物品 寄存在清洁干燥的地区，已去除外包装的灭 菌物品需入柜内或带盖容器中。 8、临床科室使用前应仔细检查，如有过期、失 效、产品不洁净、外包装损坏等不得使用。 严格履行消毒隔绝制度，防备交错感染。 1、治疗室、换药室等每天消毒，记录规范，紫 外线灯管清洁，每周用 75%酒精擦拭并记录。 2、各消毒液浓度切合要求，准时监测有记录。 3、治疗室、治疗车等履行一人一针一管一带一 洗手。 4、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染 时用速干手消毒剂）。 5、吸氧管一人一用，氧气湿化瓶每天改换消毒，  实 地 查 看，查察 记录，一 项不合要 求扣 1分。 面罩（鼻导管）清洁。 6、雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药 液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。 7、冰箱清洁准时除霜，无过期、污染物品，不 得寄存个人物品。 8、病房病人被服清洁无污迹。 9、按要求进行床单元终末消毒办理，不在病房 走廊清点污被服。 10、拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后 消毒办理，晾干备用，容器清洁。 11、科室最少应设一间隔绝病室，感染患者应在 住院患者一览表中、病历夹上有隔绝表记，感染 与非感染患者分室布置；严格履行有关制度和隔 离举措。 （五） 1、工作人员认识标准防备的主要内容。 现 场 查 标准预防 2、工作人员掌握隔绝技术，合理使用各类防备 看 ，现场 用品。 考 核，每 3、工作人员掌握洗手指征，履行六部洗手法。 项次不合 手卫生依从性及正确率均达标。 格扣 1分。 4、规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器 盒。 5、工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的 应急办理。 （六） 医疗废物按有关制度进行分类收集，表记清楚， ， 查 看 病 医疗废物 桶身清洁，每天由专人回收。垃按规定寄存圾袋、 例，提问， 办理 利器盒使用规范，专物专用。 一项不合 1、多重耐药菌感染、传染性病人或疑似传染病 要求扣 1 人的生活垃圾和医疗废物应放入双层有警告 分。 表记的黄色专用包装袋内，严实封口转运。 2、分类、寄存、运送、交接等环节规范。 3、登记本记录规范，无漏项、代署名等，医疗 废物登记本保留期起码 3 年。 4、对患有或疑似传染病产妇的胎盘按医疗废物 处理。 5、医疗废物不得混入生活垃圾。严禁转让买卖 医疗废物。