医院感染管理质量考核评分标准.doc

医 院 感 染 管 理 质 量 考 核 评 分 标 准 时间： 总分： 项目 检查标准 分值 查核细则 扣分 （一） 1. 组织与制度建设： 5 分 查察资料 1.1 科室医院感染管理小组 组织、制度、职 制 1.2 科室医院感染管理小组职责 责不健全每项扣 1.3 科室医院感染管理制度、消毒隔绝制度 1 分， 度 1.4 参加院感知识培训人数＞ 2/3 少一人次扣 1 分， 建 2. 成立完善的科室院感管理文档： 5 分 未建文档本不得 2.1 医院有关部门发布的与院感有关的文件、 分， 设 2.2 消毒效果检测报告整洁、齐备 文件、报告等资 10 分 2.3 定期进行院感管理质量剖析， 有持续质量改 料不全扣 3 分， 进举措，有记录 缺一项次扣分 严格履行无菌原则与操作规程： 20 实地查察 1. 治疗室、换药室分区合理、清洁齐整；无菌 分 一项不合要求扣 物品及非无菌物品分区寄存、表记清楚，无菌 2 分 包干燥、外观清洁，表记清楚，分类放置，无 过期 2. 无菌纱布、棉球、棉签等一经翻开在 24 小时 内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用 现配 （二） 3. 无菌持物钳及容器干燥使用，每 4 小时改换 无 一次，注明开启时间 4. 药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超 菌 过 2 小时；无菌药液开启 24 小时内使用，注明 开启时间 原5. 酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严实 则6. 进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治 20疗台前、办理无菌物品、加药、注射等操作时 戴口罩 分7. 进行无菌操作衣帽齐整、戴口罩，戴无菌手 套 灭菌器械及物品由消毒供给中心统一进行冲洗灭菌 一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入 一次性灭菌物品寄存在清洁干燥的地区，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器 中 （三） 严格履行消毒隔绝制度，防备交错感染： 20 实地查察，查察 1. 治疗室、换药室（特治室） / 监护室等每天紫 分 记录 消 外线消毒，记录规范；紫外线灯管清洁，每周 一项不合要求扣 用 75%酒精擦拭并记录 1.5 分 毒2. 各消毒液浓度切合要求，准时监测有记录 隔3. 治疗室、治疗车、配速干手消毒剂，履行一 人一针一管一带一洗手 离4. 查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂） 5. 雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药分 液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置 冰箱清洁准时除霜，无过期、污染物品，不得寄存个人物品 晨/ 晚间护理湿式扫床，严格履行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹 按要求进行床单元终末消毒办理；不在病房走廊清点污被服 拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后 消毒办理，晾干备用，容器清洁 1. 工作人员认识标准防备的主要内容 10 每项次不合格扣 （四） 2. 工作人员掌握隔绝技术，合理使用各类防备 分 1 分 用品 标准 3. 工作人员掌握洗手指征，履行七步洗手法 防备 4. 规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器 盒 10 分 5. 工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的 应急办理 1. 履行“抗菌药物临床应用指导原则” ，严格掌 10 查察病例，提问 （五） 握结合用药和预防用药的指征，使用率控制在 分 一项不合要求扣 60%一下 2 分 抗菌 2. 经验性用药不超过 3 天 提问回答不全酌 3. 感染病例进行病原学检测，依药敏结果采用 情 0.5~1 分 药物 抗菌药 使用 4. 发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使 10 分 用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌 药物 5. 医护人员掌握抗菌药物使用的有关知识 （六） 1. 成立医院感染病例登记，专人（监控医师） 10 每项次不合格楼 感染 负责 分 1 分 2. 散发医院感染病例填卡 24 小时内报院感科， 病例 爆发病例实时报告， 管理 3. 医院感染发病率≤ 10 % （依专业特点酌调） 4. 医院感染漏报率≤ 10% 10 分 5. 医院感染病原学检测送检率＞ 50% 10 （七） 各项检测达标： 每项次不合格楼 消毒 1. 空气检测 分 1 分 2. 物体表面检测 效果 3. 医务人员手检测 检测 4. 使用中消毒剂检测 10 分 5. 紫外线灯管照射强度监测每年 2 次 1. 分类放置，表记清楚，垃圾袋、利器盒使用 10 查察记录，实地 规范，专物专用 分 查察 2. 传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性” 1~6 一项不合要 字样 求扣 1.3 分 （八） 3. 包装、称重、封口、表记贴、交接、寄存、 7 不合要求扣 2 医疗 运送等环节规范 分 废物 4. 登记本记录规范，无漏项、代署名等，准时 上交 10 分 5. 每月