城镇基本医疗保险工作年度调研报告.pdf

精选城镇基本医疗保险工作年度调研报告 x 月x 日，市人大常委会副主任xxxx 带领部分常委会委员和市 人大代表，对全市城镇基本医疗保险实施情况进行了视察。视察中， 听取了市人力资源和社会保障局代表市政府所作的专项工作报告，向 经办机构和市卫生部门询问了相关工作，实地察看了定点医院和社区 卫生诊所的服务现状，比较客观地了解了我市城镇基本医疗保险工作 的具体实施情况。现报告如下： 基本情况 我市自城镇基本医疗保险制度建立和实施以来，市政府及人力 资源和社会保障部门认真贯彻落实中央、省关于开展城镇基本医疗保 险工作的有关精神，紧紧围绕“社会保障全覆盖”的目标要求，把城 镇居民基本医疗保险工作作为一项重大的民生工程来抓，不断完善政 策制度，加大扩面征缴力度，加强医保基金监管，医疗保险覆盖面迅 速扩大，医疗保障水平稳步提高，基本形成了广覆盖、多层次的医疗 保险体系，较好地保障了人民群众的基本医疗需求。截止今年5 月底， 全市城镇基本医疗保险参保人数达64.05 万人。其中参加城镇职工医 疗保险人数37.88 万人，参加城镇居民医疗保险人数26.17 万人，城 镇基本医疗保险参保率达到98.1%，基本实现全覆盖。全市城镇职工 基本医疗保险基金滚存结余63416 万元，预计可支付12.2 个月;城镇 居民医疗保险基金累计结余19822 万元，预计可支付16.5 个月。 着力加强制度建设，城镇基本医疗保险体系逐步健全。市政府 及人社部门坚持把政策研究和完善制度作为总揽，相继出台了一些政 第 1 页 共 6 页 策规定和办法，完善了相关工作制度。目前，全市已建成了以职工、 城镇居民基本医疗保险制度为主，以大病统筹医疗保险、企业补充医 疗保险为辅的多层次医疗保障政策平台，相继出台了困难企业职工和 军转干部、灵活就业人员、农民工等群体参加医疗保险办法，基本满 足了不同人群、不同层次的医疗需求。尤其是最近三年，各项政策的 出台完善，使得城镇基本医疗保险体系日趋健全。 着力加强扩面征缴，城镇职工和居民医保基本实现全覆盖。市 政府及人社部门坚持把参保扩面和基金征缴作为基础工作来抓，采取 积极有力措施，强力推进。将参保扩面纳入政府目标考核管理体系， 层层分解，将责任落实到各级各有关部门。同时，加强宣传，增强了 用人单位和职工参保意识和自觉缴费的积极性。近年来，我市医保基 金平均增幅在20%左右，为基金支付打下了坚实基础。 着力完善医保统筹机制，保障水平稳步提高。近年来，市政府 及人社部门按照“以收定支、收支平衡”的原则，不断完善医保统筹 机制，持续提高城镇医疗保险统筹基金最高支付限额和支付比例，适 当降低了转院和药品自付比例，增加了门诊大额疾病病种和基金支付 范围，提高了部分病种支付限额，2014 年所有参保职工住院报销比 例都对应增加2 个百分点;城镇居民大病保险由 15 万元提高到45 万 元，有效减轻了参加患者个人负担，提高了参保人员的医疗保障待遇。 着力强化监督管理，基金安全得到有力保障。市政府及人社部 门切实加强基金监管，建立和完善了一整套事前监督、事中抽查、事 后稽核的监管办法，不断加强基本医疗保险基金收支预算管理和支付 第 2 页 共 6 页 管理。一是强化了对医疗保险各个环节的监督审查，积极预防城镇基 本医疗保险运行中的各种违法行为发生，做到严把住院申报关、转诊 转院审批关，严把巡查预防关，严把费用报销核查关，有效预防和打 击冒名住院、挂床住院、利用虚假发票等方式骗取医保基金的行为。 二是加强对医疗机构的管理。经办机构对定点医院实行服务协议管理， 明确权利和义务，确定定点医院的部分单病种限价标准和人均定额标 准、监管方式和违约处罚措施等，引导定点医院自觉约束医疗行为， 依法依规为参保群众提供医疗服务。基本形成了制度、经办、监督三 位一体的医疗保险基金监管体系，从源头和制度上杜绝违规行为，确 保了医保基金的安全。 着力优化经办流程，提升医保服务质量。市医保部门加强医保 网络信息化建设，从参保登记到缴费、待遇支付全部实现网络办理， 提高了工作效率和工作透明度。目前，已实现了参保职工可到太原市 26 家及省内已开通异地就医直接结算系统的医院看病并即时结算医 疗费用。市医保部门在精简优化业务流程上下功夫，规范了业务工作， 简化了就医环节，改进了医疗保障服务，让参保患者办事