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FTS随访标准表格骨科改正后
FTS随访标准表格骨科改正后
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FTS随访标准表格骨科改正后
兰州大学第一医院东岗院区外科迅速痊愈患者登记表
姓名: _____ 性别: ___年纪: ___
民族: ___职业: ______科室: _____住院号: ________
住地: __________________临床诊疗:
___________________ 主管医师: ______
____
__
手术医师:
_______随访医师:
_________麻醉医师: _________病房责任护士:
____
___
住院日期:
_____年 __月 __日
手术日期:
_____年 __月 __日
通讯地点:
_______________________
___邮编: ________联系电话: _______________
患者诊疗:
向来身体健康状况:优秀 □一般□差□ 高血压 □ 糖尿病 □ 心脏病 □ 肝炎□ 结核□
患者评估: 手术史:有 □ 无□ 过敏史:有 □ 无 □ 过敏药物 输血史:有 □ 无□
其余疾病史:
病情状况:
轻□ 中□ 重□ 危重□
能否需气管插管:
是□ 否□
能否需输血治疗:
是□
否□
手术方式:
术前镇痛模式:
影像学检查:
X 线 □
CT □
MRI □
超声 □
术前检查:
实验室检查(与手术相
关):
有关科室评估:
能否可进入
FTS
是□
否 □
护理评估:
能否可进入
FTS
是 □
否 □
麻醉评估:
能否可进入
FTS
是 □
否 □
如不进入
FTS ,行一般病种治疗:
科室
1
兰州大学第一医院东岗院区骨科 FTS 患者随访表
姓
名
性别
年纪
民族
住院号
住院时间
身份证号
联系电话
疾病种类
□手外伤
□ 锁骨骨折
□ 桡骨骨折
□ 髌骨骨折
□ 脊柱骨折
逆行手术
向来身体健康状况:优秀
□一般 □差 □
高血压 □
糖尿病 □
心脏病 □
肝炎 □
结核 □
患者评估
手术史:有 □无 □
过敏史:有 □无 □ 过敏药物
输血史:有 □无 □
其余疾病史:
术前宣教
□ 有
□无
宣教人
营养状况
肥胖 □
优秀 □
一般 □
消瘦 □
术前痛苦评分
□ (1-4
分)
□(5-6 分)
□ ( 7-10 分)
镇痛模式
术
术前抗生素使用
有□
无 □
药物:
术前抗血栓药物使用
有□
无 □
药物:
前
术前禁食时间
术前禁饮时间
术前戒烟时间
术前备皮
□ 有
□无
措
□ 血惯例、血型、凝血功能
□ 电解质、肝肾功能
□ 传染性疾病筛查
施
术前检查
□ 胸部 X 线平片、心电图
□ 依据病情:
CT
□ 骨折部位
X 线片检查
其余特别检查:
术前制动
□有
□无
制动方式
□ 石膏制动
□ 夹板制动
□ 绝对卧床制动
□ 支具制动
其余:
术前开通
□ 破伤风
□止血药
□镇痛药
□ 消肿药
□ 抗生素
□抗休克
静脉通道
□有
□无
术前用药
其余:
术前备血
□有
□无
术前内固定器械的准备
□有
□无
术前医患交流
□ 有
□ 无
术前各项知情赞同书署名
□有
□无
术前麻醉医师评估
医师署名
能否微创手术
□ 是
□ 否
手术方式
麻醉方法
□浑身麻醉插管
/ 喉罩
□ 椎管内麻醉
□ 静脉复合麻醉
□地区神经阻滞
□ 局麻
□ 其余
麻醉用药
□丙泊酚
□ 舒芬太尼
□ 瑞芬太尼
□ 顺苯磺酸阿曲库铵
□罗哌卡因
□ 布比卡因
□利多卡因
□ DXM
□昂丹司琼
□凯纷
□ 其余
术
术中保温
□ 是
□ 否
术中应用
C 臂机透视
□ 是
□ 否
术中应用止血带
□ 是
□ 否
部位
压力 中
措
术中留置导尿
□ 是
□否
术中患者体位保护
□是
□否
术中患者体位
施
麻醉时间
手术时间
搁置引流管
□ 是
□ 否
搁置引流管的部位与数目:
术中输血
□ 是
□ 否
输血成分:
术中并发症
□ 出血
□重要器官损害
□ 低血压
□ 心律失态□误吸
□窒息
□ 呼吸骤停
□其余
术后痛苦评分
□(1-4 分)
□( 5-6
分)
□ ( 7-10
分)
镇痛模式
术后患者意识
□ 清楚
嗜睡
□ 昏睡
□昏倒
□出血
□ 恶心、呕吐
□ 发热
□腹胀
□排尿困难
□ 呼吸克制
□低血压
□高血压□咽痛
术
术 后 并
□有
□ 术中了解
□ 头晕、头痛
□ 感觉异样
□ 血栓
□ 骨筋膜室综合征
□其余:
后
发症
□无
办理举措:
措
拔掉引流管时间
拔掉尿管时间
进食时间
痊愈功能锻炼时间
施
术后痊愈功能锻炼举措
术后特别用药
□止血药
□ 镇痛药
□ 消肿药
□ 抗生素
□ 其余
术后检查
□血惯例、电解质、肝肾功能
□复查 X
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