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补办护士执业资格考试合格证明考生信息审核表
姓 名 性 别
出生日期 年 月
毕业学校
专 业
学 历
证件类型
证件编号
考试年度
准考证号
补办原因
具体说明
考试报名所在考点的卫生行政管理部门审核意见:
经审核,符合规定, 同意 补办。
考试报名所在考点的卫生行政管理部门盖章
男□ 女□
日
(近 6 月免冠 2 吋彩
色证件照)
省级卫生行政管理部门审核意见:
经审核,符合规定, 同意 补办。
省级卫生行政管理部门盖章
经办人签字: 日期: 经办人签字: 日期:
注: 用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写,不得涂改。
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